瑞芬太尼复合不同剂量舒芬太尼对开胸手术患者苏醒的影响

葛莉 程娟 闫文军

胸科手术创伤大, 疼痛剧烈。手术操作、术中双腔管刺激都会引起机体强烈的应激反应。瑞芬太尼是μ型阿片受体激动剂, 起效迅速, 在体内1 min左右达到血-脑平衡,易被血内酯酶快速广泛地水解［1］。瑞芬太尼麻醉苏醒快, 但会引起痛觉过敏［2］。舒芬太尼镇痛作用强、持续时间长、血流动力学稳定。本试验对开胸手术患者采用瑞芬太尼复合不同剂量舒芬太尼麻醉, 观察胸科手术患者的苏醒情况, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2017年10月的60例开胸手术患者, 随机分为S组、R1、R2组, 每组20例。S组平均年龄(53.55±11.46)岁, 平均体重(67.00±8.12)kg；R1组平均年龄(53.15±11.19)岁, 平均体重(66.00±9.87)kg；R2组平均年龄(51.25±11.46)岁, 平均体重(66.85±9.25)kg。三组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者术前均常规禁食水, 入室后开放上肢静脉, 输注7 ml/kg的乳酸钠林格液, 静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁)0.01 mg/kg。行桡动脉穿刺测有创血压, 监测心电图、心率及血氧饱和度(SpO2)。三组均采用全凭静脉全身麻醉法。麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑4 mg、舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、罗库溴铵0.80 mg/kg,3 min后插入双腔气管导管, 纤维支气管镜定位正确后接麻醉机控制呼吸, 潮气量6～8 ml/kg, 呼吸频率10～12次/min,吸呼比1：2。将动脉血二氧化碳分压维持在30～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：术中泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h), 使脑电双频指数维持于45～55之间。S组泵入舒芬太尼0.30 μg/(kg·h)；R1组、R2组泵入瑞芬太尼0.10～0.20 μg/(kg·h), 依据血压值来调整阿片药用量, 使之增加不超过基础值的20%。间断静脉注射适量罗库溴铵以维持肌松。关胸时R1组、R2组同时分别静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg、0.20 μg/kg。闭合肋骨缝肌肉时S组停舒芬太尼。皮肤缝合时停止丙泊酚输注, 缝合结束时停止瑞芬太尼输注。

1.3 观察指标及判定标准 ①苏醒时间：停止给予麻醉药到患者唤醒睁眼的时间。②术后拔管时间：停止给予麻醉药到拔除患者气管导管的时间。条件为患者清醒、循环稳定、呼吸平稳、咳嗽及吞咽反射恢复、吸空气条件下自主呼吸5 min后 SpO2＞93%。③拔管后 OAA/S评分［3］：1～5分 , 评分越低意识障碍越严重。④拔管后VAS评分［4］：0～10分, 评分越高疼痛越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 两组间比较采用t检验, 多组间比较采用F检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

R1 组、R2组患者苏醒时间［(14.21±3.61)、(15.01±4.38)min］、术后拔管时间［(18.49±3.74)、(19.33±4.23)min］均短于S组［(18.75±4.79)、(23.41±5.02)min］, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；R1组与R2组患者苏醒时间、术后拔管时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。R1组、R2组拔管后OAA/S评分［(4.45±0.55)、(4.31±0.48)分］高于 S 组［(3.30±0.57)分］,差异均具有统计学意义(P＜0.05)；R1组与R2组拔管后OAA/S评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。R1组拔管后VAS评分［(4.19±0.88)分］均高于S组［(2.31±0.90)分］和R2组［(2.33±0.73)分］, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；S组与R2组拔管后VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者术后苏醒情况比较(±s)

表1 三组患者术后苏醒情况比较(±s)

注:与S组比较, aP＜0.05；与R1组比较, bP＜0.05

组别 例数 苏醒时间(min) 术后拔管时间(min) 拔管后OAA/S评分(分) 拔管后VAS评分(分)R1 组 20 14.21±3.61a 18.49±3.74a 4.45±0.55a 4.19±0.88a R2 组 20 15.01±4.38a 19.33±4.23a 4.31±0.48a 2.33±0.73b S 组 20 18.75±4.79 23.41±5.02 3.30±0.57 2.31±0.90

3 讨论

开胸手术中撑开肋骨、双腔气管导管对气管及支气管的刺激, 均可引起患者循环系统的强烈波动［5,6］。苏醒期由于疼痛、双腔管刺激所致躁动发生率也较高。手术因素如肺叶切除、胸腔内重建消化道, 使拔管后低氧血症也不少见。这不仅增加胸科麻醉管理的难度, 更增加并发症发生率及死亡率。这也使得胸科手术麻醉不仅要提供完善的镇痛, 而且要苏醒快, 苏醒质量高。

瑞芬太尼是新型短效μ型阿片受体激动剂, 起效快、毒性低。其代谢不受肝肾功能、体重、年龄影响, 经过组织非特异性酯酶水解。瑞芬太尼是迄今为止作用时间最短的镇痛药, 体内迅速完全代谢, 长时间给药血药浓度减半的时间始终在4 min以内, 不随给药时间延长［7］, 有利于患者快速苏醒。本试验R1组、R2组患者苏醒时间、术后拔管时间均短于S组(P＜0.05), 说明以瑞芬太尼麻醉, 患者确实快速苏醒并拔除气管导管。R1组、R2组拔管后OAA/S评分高于S组(P＜0.05), 说明R1组、R2组患者苏醒质量高。R1组患者拔管后VAS评分高于R2组、S组(P＜0.05), 由于瑞芬太尼的代谢时间较为短暂, 追加舒芬太尼剂量偏低, 则患者苏醒快, 但痛感明显。

舒芬太尼是高选择性阿片受体激动剂, 脂溶性高, 血浆蛋白结合率高, 分布容积小, 起效迅速, 对心血管系统影响小［8］。舒芬太尼的镇痛效价为芬太尼5～10倍, 主要在肝内进行生物转化, 消除半衰期150 min［9,10］。由于舒芬太尼代谢时间远长于瑞芬太尼, 本试验S组患者苏醒时间长于R1组、R2组(P＜0.05), 且苏醒质量略低。此外, 本试验选择0.15 μg/kg和0.20 μg/kg两个不同剂量舒芬太尼。开胸手术疼痛剧烈, 追加0.15 μg/kg舒芬太尼苏醒快, 但患者苏醒期疼痛感强, 不利于患者呼吸, 咳痰。追加0.20 μg/kg舒芬太尼患者苏醒时间仍短于单纯舒芬太尼组, 且拔管后VAS评分低于0.15 μg/kg舒芬太尼组, OAA/S评分高于单纯舒芬太尼组, 患者苏醒质量高。

综上所述, 开胸手术患者关胸时追加瑞芬太尼复合0.20 μg/kg舒芬太尼使患者苏醒快, 拔管时间短, 术后痛感小,苏醒质量高。

［1］ 蒋旭.不同靶浓度瑞芬太尼在老年患者胸科手术麻醉中的效果.中国当代医药, 2012, 19(13):90.

［2］ 孙静, 吴斌 , 胡衍辉, 等.右美托咪定对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响.临床麻醉学杂志, 2013, 29(4):356-358.

［3］ 杨向荣, 梁华, 周建明, 等.超前镇痛联合静脉快通道麻醉对老年脊柱手术患者复苏质量的影响.西北国防医学杂志, 2017(6):387-390.

［4］ 陈惠英.舒芬太尼预防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的临床疗效.中国医学创新, 2015, 12(17):53-54.

［5］ 王依慰, 陈春龙, 支亦博, 等.瑞芬太尼与舒芬太尼全身麻醉后对患者苏醒质量影响的Meta分析.医学研究生学报, 2016(2):170-177.

［6］ 王志斌, 张同军.舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者苏醒期血流动力学的影响.现代中西医结合杂志, 2012, 21(35):3950-3951.

［7］ 陈绍语, 冯宇峰.小剂量舒芬太尼对瑞芬太尼复合麻醉苏醒期间患者呼吸与镇静的影响.中国实用医药, 2010, 5(30):165-166.

［8］ 李永强.不同剂量舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者恢复期质量的影响.中国民康医学, 2014(8):14-15.

［9］ 周海静, 刘俊平, 吴涛, 等.不同剂量舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者恢复期质量的影响.河北医药, 2011, 33(11):1637-1639.

［10］ 芦云.应用舒芬太尼、瑞芬太尼全麻开胸手术的苏醒期临床观察.中外健康文摘, 2011, 8(28):123-125.