强直性脊柱炎中医治疗方案优化研究

莫丽莎 罗红梅 邱明亮 徐卫东 郭 健 傅 缨 喻建平▲

1.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院，江西南昌330000；3.南昌大学第二附属医院，江西南昌330006

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以一种以附着点炎为主要表现，可累及四肢和全身的慢性进展性自身免疫性疾病。该病可导致骨质侵蚀、关节畸形、残毁，最终关节融合致残。AS属于中医“痹病”的范畴，近年来中医综合疗法在治疗AS方面具有显著的优势。研究AS的中医临床症候特点，以及更加有效、毒副作用更小、依从性良好的中医综合治疗方案是当前中医学面临的一大任务。本研究根据前期临床基础，通过多中心的临床试验，评价不同治疗方案对AS患者的疗效，为优化AS中医综合治疗方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2018年2月就诊于江西中医药大学附属医院风湿科、南昌大学第一附属医院中医科、南昌大学第二附属医院中医科门诊及住院强直性脊柱炎患者200例，均符合1984年美国风湿病协会修订的强直性脊柱炎的诊断标准[1]。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）签署知情同意书；（3）停止使用消炎镇痛药、激素、慢作用药物等1个月左右可入组。排除标准：（1）未签署知情同意书；（2）合并其他风湿病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）有严重并发症者；（5）磺胺类药物过敏者。中止和退出标准：（1）依从性差，未按医嘱进行治疗及随访者；（2）出现严重不良反应及严重的并发症者；（3）自动退出及失访者。采用SPSS22.0软件完成随机分组。将写有患者编号和分组名称的卡片装入不透明信封，根据就诊时间顺序分配入组，每组50例。脱落15例，实际完成观察185例。中药组45例，男33例，女11例；年龄18～60岁，平均（34.9±12.8）岁；病程3～240个月，平均（78.72±70.2）月；中药联合刮痧组47例，男36例，女11例；年龄18～65岁，平均（38.6±14.5）岁，病程3～252个月，平均（80.4±70.6）月；中药联合针灸组47例，男37例，女10例；年龄18～65岁，平均（38.6±12.6）岁，病程3～300个月，平均（83.04±64.08）个月；西药对照组46例，男33例，女13例；年龄18～65岁，平均（36.5±13.0）岁；病程3～254个月，平均（82.68±70.92）月。四组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

中药组患者采用近年来科室反复应用的优选经验方—健脾活血补肾汤治疗。该方组成：穿山龙 30g，鸡血藤 15g，徐长卿 15g，鬼箭羽 15g，杜仲15g，骨碎补 15g，续断 15g，鳖甲 10g，茯苓 10g，晚蚕砂 10g，苏木 15g，黄芪 15g，淮山 15g，扁豆 15g。发热者加生石膏15g，知母15g；肢冷畏寒者加制附子10g；肢体困重者加薏苡仁15g，萆薢15g；关节肿胀者加泽泻20g，猪苓15g；颈项疼痛者加葛根15g；肩背痛甚加威灵仙15g、姜黄12g；胸胁胀痛者加柴胡10g、香附12g、姜黄12g；疼痛甚者加制乳没各6g、或全虫5g，蜈蚣1～2条；大便干结加玄参15g，或大黄5g。根据临床症状进行加减用药。每日一剂，早晚各一次，口服。

中药联合刮痧组患者采用健脾活血补肾汤联合刮痧治疗。选取肝俞、脾俞、肾俞、小肠俞等穴位；另外疼痛剧烈者可加委中（双）、阳陵泉（双）、承山穴（双）。每五天治疗一次。根据患者体质强弱调整刮拭频率，用力均匀。刮痧后喝温开水150～200cm，注意避风防寒，进食易消化食品。

中药联合针灸组患者采取健脾活血补肾汤联合针刺、艾灸治疗。针刺时患者取俯卧位，根据发病部位不同选取相应的夹脊穴，兼大椎、命门和阿是穴等。常规消毒，取0.30mm×50mm毫针用指切法进针，命门、肾俞、夹脊穴运用补法，余穴平补平泻手法，每次留针30min。每日一次，连续10d治疗后改为隔日一次。艾灸治疗采用我院热敏灸艾条围绕针刺部位寻找热敏化的俞穴，以灸至热敏灸的六项感传为度[2]，每日一次。

西药对照组患者给予柳氮磺胺吡啶片（0.25g/片，上海信谊天平药业有限公司，H31020557）治疗，每次1.0g，口服，一天两次。四组患者治疗疗程均为24周。

1.3 观察指标

观察和比较四组的患者总体评价（PGA）、脊柱疼痛VAS评分、巴氏强直性脊柱炎病情活动指数（BASDAI）、巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、中医证候积分、ESR及CRP值、不良反应等指标。治疗前、12周、24周各评估一次。注：F为四组间方差分析的值；与本组治疗前比较，**P＜0.01；与同时点中药联合针灸组比较，ΔΔP＜0.01

表1 各组治疗前后PGA、VAS评分比较（±s，分）

表1 各组治疗前后PGA、VAS评分比较（±s，分）

组别 n PGA VAS数值 t P F P 数值 t P F P中药组 45 治疗前 6.49±0.88 5.81±0.57治疗后12周 5.32±0.87**ΔΔ 13.186 ＜0.01 4.69±0.51**ΔΔ 15.251 ＜0.01治疗后24周 4.13±0.84**ΔΔ 22.976 ＜0.01 2.91±0.85**ΔΔ 19.980 ＜0.01中药联合刮痧组 47 治疗前 6.29±0.91 5.79±0.71治疗后12周 4.68±0.86**ΔΔ 16.956 ＜0.01 4.34±0.81**ΔΔ 16.260 ＜0.01治疗后24周 3.64±0.82**ΔΔ 28.178 ＜0.01 2.55±0.80**ΔΔ 30.120 ＜0.01中药联合针灸组 47 治疗前 6.22±1.10 5.78±0.69治疗后12周 4.38±0.97** 24.649 ＜0.01 3.91±0.87** 21.742 ＜0.01治疗后24周 2.78±1.01** 33.587 ＜0.01 2.04±0.99** 37.955 ＜0.01西药组 46 治疗前 6.48±1.04 5.79±0.49治疗后12周 5.45±0.88**ΔΔ 14.362 ＜0.01 4.72±0.58**ΔΔ 12.051 ＜0.01治疗后24周 4.57±0.83**ΔΔ 18.288 ＜0.01 3.61±0.74**ΔΔ 19.067 ＜0.01治疗后12周 11.868 ＜0.01 12.146＜0.01治疗后24周 26.498 ＜0.01 26.919＜0.01

表2 各组治疗前后BASDAI、BASFI评分比较（ ± s，分）

表2 各组治疗前后BASDAI、BASFI评分比较（ ± s，分）

注：F为四组间方差分析的值；与本组治疗前比较，**P＜0.01；与同时点中药联合针灸组比较，ΔΔP＜0.01

组别 n BASDAI BASFI数值 t P F P 数值 t P F P中药组 45 治疗前 5.37±0.59 4.62±0.55治疗后12周 4.39±0.48**ΔΔ 9.226 ＜0.01 3.81±0.58**ΔΔ 13.503 ＜0.01治疗后24周 3.11±0.65**ΔΔ 16.462 ＜0.01 2.71±0.63**ΔΔ 19.436 ＜0.01中药联合刮痧组 47 治疗前 5.31±0.58 4.62±0.57治疗后12周 3.82±0.54**ΔΔ 13.783 ＜0.01 3.47±0.49**ΔΔ 15.136 ＜0.01治疗后24周 2.78±0.57**ΔΔ 22.783 ＜0.01 2.47±0.50**ΔΔ 21.826 ＜0.01中药联合针灸组 47 治疗前 5.37±0.64 4.65±0.64治疗后12周 3.52±0.54** 15.107 ＜0.01 2.93±0.33** 17.321 ＜0.01治疗后24周 2.14±0.50** 31.754 ＜0.01 1.82±0.47** 23.579 ＜0.01西药组 46 治疗前 5.32±0.72 4.65±0.60治疗后12周 4.46±0.55**ΔΔ 7.153 ＜0.01 3.83±0.73**ΔΔ 10.006 ＜0.01治疗后24周 3.40±0.66**ΔΔ 14.894 ＜0.01 3.05±0.70**ΔΔ 16.762 ＜0.01治疗后12周 34.232＜0.01 27.237 ＜0.01治疗后24周 38.789＜0.01 37.382 ＜0.01

1.4 疗效判定

（1）临床疗效达标情况：采用2001年强直性脊柱炎国际评估工作组（ASAS）工作组提出的ASAS20疗效评价标准统计达标比例[3]。（2）中医证候疗效判定：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]判断是否有效。临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

1.5 统计学方法

统计分析将采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料均用（）表示，治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与同时点中药联合针灸组比较，ΔΔP＜0.01

表3 各组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表3 各组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

组别 n中医证候积分数值 t P F P中药组 45 治疗前 17.49±4.19治疗后12周 12.64±4.12**ΔΔ 16.537 ＜0.01治疗后24周 8.20±4.10**ΔΔ 16.764 ＜0.01中药联合刮痧组 47 治疗前 17.17±3.96 ＜0.01治疗后12周 10.79±3.76**ΔΔ 13.447 ＜0.01治疗后24周 7.21±3.86**ΔΔ 17.576 ＜0.01中药联合针灸组 47 治疗前 16.53±4.25 ＜0.01治疗后12周 9.36±4.48** 18.619 ＜0.01治疗后24周 4.57±3.79** 20.986 ＜0.01西药组 46 治疗前 16.33±3.65 ＜0.01 11.369 ＜0.01治疗后24周 18.039 ＜0.01治疗后12周 12.83±4.27**ΔΔ 12.304 ＜0.01治疗后24周 10.87±4.10**ΔΔ 20.447 ＜0.01治疗后12周

表4 各组治疗前后CRP、ESR值比较（±s）

表4 各组治疗前后CRP、ESR值比较（±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与同时点中药联合针灸组比较，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01

组别 n CRP（mg/L） ESR（mm/h）数值 t P F P 数值 t P F P中药组 45 治疗前 23.29±15.65 28.47±11.66治疗后12周 17.18±11.48**ΔΔ 6.649 ＜0.01 21.80±8.22**Δ 9.802 ＜0.01治疗后24周 9.84±3.61**ΔΔ 8.384 ＜0.01 14.98±6.97**ΔΔ 12.504 ＜0.01中药联合刮痧组47 治疗前 24.40±12.05 29.36±10.43治疗后12周 15.90±5.34**ΔΔ 7.063 ＜0.01 21.36±8.31**Δ 13.601 ＜0.01治疗后24周 8.57±3.61**ΔΔ 9.875 ＜0.01 13.87±6.52**ΔΔ 15.762 ＜0.01中药联合针灸组47 治疗前 22.14±9.49 29.11±7.84治疗后12周 10.95±4.49** 9.640 ＜0.01 18.23±5.04** 19.141 ＜0.01治疗后24周 4.88±2.46** 12.629 ＜0.01 10.17±4.05** 23.180 ＜0.01西药组 46 治疗前 23.74±14.32 28.30±6.98治疗后12周 20.58±11.44**ΔΔ 4.700 ＜0.01 24.83±5.56**ΔΔ 7.480 ＜0.01治疗后24周 13.75±7.35**ΔΔ 7.772 ＜0.01 19.15±5.08**ΔΔ 11.932 ＜0.01治疗后12周 8.891 ＜0.01 7.034 ＜0.01治疗后24周 22.272 ＜0.01 19.126 ＜0.01

2 结果

2.1 病例中断和脱落情况

本研究纳入200例患者，共脱落15例。其中6例失访，8例中途退出，1例合并肝功能不全。最后完成观察185例，中药组45例，中药联合刮痧组47例，中药联合针灸组47例，西药对照组46例。

2.2 各组治疗前后观察指标比较

四组PGA、VAS、BASDAI、BASFI对比本组治疗前均有改善（P＜ 0.01）。治疗 12、24周后，四组间进行比较，P＜0.05，说明各组间PGA、VAS、BASDAI、BASFI评分差异有统计学意义，其中中药联合针灸组的各项评分均有显著下降，优于同时点其他三组（P＜0.01），见表1～2。

2.3 各组治疗前后中医证候积分比较

与本组治疗前相比，四组治疗后的中医证候评分均有下降（P＜0.01）；治疗12周、24周后，四组间比较，P＜0.05说明四组间差异有统计学意义，其中中药联合针灸组的中医证候积分显著下降，优于同时点其他三组（P＜0.01）。见表3。

表6 各组中医疗效比较

2.4 各组治疗前后CRP、ESR水平比较

四组CRP、ESR数值均较本组治疗前下降（P＜0.01）；治疗12周、24周后，四组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中中药联合针灸组的CRP数值对比同时点其他三组显著下降（P＜0.01），ESR数值较同时点其他三组明显降低（P＜ 0.05），见表 4。

2.5 各组临床疗效比较

治疗12周后四组间进行比较，差异有统计学意义（χ2=12.306，P=0.006），且中药联合针灸组临床疗效优于中药组、西医组（χ2=9.329，P＜0.01；χ2=10.343，P＜0.01），与中药联合刮痧组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24周后组间进行比较，差异有统计学意义（χ2=13.229，P=0.004），且中药联合针灸组的临床疗效高于中药组、西药组（χ2=6.338，P＜ 0.05；χ2=12.069，P＜ 0.01），与中药联合刮痧组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 各组治疗后ASAS20达标比较[n（%）]

2.6 各组中医证候疗效比较

治疗后12周四组间进行比较，差异有统计学意义（χ2=15.313，P＜ 0.05），且中药联合针灸组的中医疗效优于中药组、中药联合刮痧组、西药组（χ2=6.633，4.896，15.081，P＜ 0.05）；治疗后 24周组间比较，差异有统计学意义（χ2=16.459，P＜0.05），，且中药联合针灸组的中医疗效优于中药组、西药组（χ2=4.277，P＜ 0.05；χ2=14.846，P＜0.01），但与中药联合刮痧组比较则无统计学差异（P＞0.05）。见表6。

2.7 不良反应

四组在观察期间未见严重不良反应。其血尿常规、肝肾功能、心电图等未见异常。其中中药组、西药对照组观察期间均有3例出现胃肠道反应，无腹泻便血等严重反应，均能坚持治疗完成观察。

3 讨论

强直性脊柱炎（AS）属于“大偻”“脊强”“竹节风”等中医范畴。焦老[5]认为本病肾阳虚是内因，寒邪外侵是外因，久病邪郁可化热。娄老[6]指出AS的病因病机为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞，并将其概括为“虚、邪、瘀”。脾虚作为AS的发病病机之一，一直未得到足够的重视。温成平等[7]认为，脾虚湿盛，脾虚不荣亦是AS发病的重要病机。刘健[8]强调AS以先天脾肾亏虚为本，后天感受外邪为标，治疗注重补肾健脾。总结上述不难发现：肾虚督寒、脾胃失养是AS发病的内在本质；风、寒、湿等外邪留着筋脉为AS发病的外在因素；瘀血痰浊是其缠绵难愈的复杂原因。“正气存内，邪不可干”，湿热、痰浊、瘀血等是脾肾亏虚之下产生的各种病理因素，正气不足才是AS反复发作的关键内因。

目前，中医对AS中医辨证分型尚未形成统一意见。如殷海波等[9]研究了194例AS证候分布特点，结果发现：瘀血痹阻占75.8%，肾阳亏虚45.8%，湿热痹阻38.7%。冯兴华等[10]强调分期辨证论疗，认为AS活动期以湿热瘀阻为主，稳定期以肾虚血瘀为主。娄多峰[11]基于“虚邪瘀”病机，将AS大致分为风寒湿邪、痹阻督脉，肾督亏虚、邪痹血瘀等证型。可以说，AS的中医辨证分型繁杂，无法统一于临床应用和科研。我们通过查阅文献、总结国内专家学者及科室临床经验，认为AS属于本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，风寒湿等邪气为标，痰浊瘀血贯穿疾病始终。提出AS中医基本证型为脾肾亏虚，痰瘀痹阻。健脾补肾，活血通络，祛风除湿是治疗该病的基本治则，并自拟了健脾活血补肾汤。该方功效为益气健脾，补益肝肾，活血通络，祛风除湿。在治疗的过程中亦发现活动期AS存在湿热壅滞情况，须分清湿与热的偏重。湿不离脾胃，邪气郁久可化热，在健脾活血补肾的基础上酌情加用清热利湿通痹之品。健脾活血补肾汤是治疗AS的经验方，临床疗效确切。前期研究表明：健脾活血补肾汤可干预AS患者外周血单个核细胞IL-23、IL-17表达水平[12]，降低CIA模型大鼠血清中IL-17、RANL的表达，升高OPG的表达，从而起到骨保护的作用[13]。

中医外治法治疗AS奏效较快，临床应用颇多。治疗上多采用刮痧、拔罐、针灸、贴敷及熏洗等方法，单一应用或综合使用，其中尤以针灸使用较普遍。针灸综合疗法改善AS症状要比单一疗法疗效更优[14]。如朱氏[15]应用针刺配合中药口服治疗AS，疗效优于常规西药治疗。贾红玲等[16]以中药联合针刺治疗80例AS，临床疗效显著。可以说，内外兼治才是治疗AS的中医综合治疗的优化方案。其优势在于：一是提高中医诊治水平。重视宏观与微观，整体与局部，内外兼治，疗效叠加。二是提高依从性。中药联合针灸治疗可调节就诊者的情志，提高就医体验。三是适宜基础推广。基层医院面临更广大的人群，中医优化方案绿色有效，适合中医诊疗中心开展。四是长期应用灸法治疗，可以达到祛病防病之功。热敏灸技术在调节气血方面取效迅速。气机调畅，则功效倍增。五是缩短了治疗的疗程。AS属于慢性反复发作疾病，中药联合针灸治疗可以取效更快，缩短整体治疗疗程，从而节约治疗成本。

本研究结果显示，健脾活血补肾汤联合针灸治疗AS的临床疗效显著，可以减轻患者疼痛感觉，改善中医临床症状，保从而护关节功能，且依从性良好，基本无不良反应。对比中药联合刮痧法，健脾活血补肾汤联合针灸疗法虽更加有效，但并无统计学差异。这可能与本研究的单组病例数偏少、医生的综合判断有一定关系。另外，本研究采用的热敏灸方法由于操作时间较长，热敏化俞穴的感传等因素，对专科医生的技术有更高的要求。研究中还存在不足之处，一是没有对比其他中医治疗手段，如针刀、熏洗、推拿等手段。二是尚缺少治疗的预后、复发的因素、影像学资料等，不能全面反映该治疗方案的面貌。

综上所述，健脾活血补肾汤联合针灸综合疗法可显著改善AS患者临床症状，安全优效，值得在临床治疗中推广。但远期疗效还需要进一步观察和优化研究中采取的治疗方案。