临床药师参与的脑出血患者持续发热的病例分析

郑俊敏 程 慧

1.武汉亚洲心脏病医院药学部，湖北武汉 430022；2.湖北省襄阳市中医医院药学部，湖北襄阳 441000

脑出血是临床常见危重症之一，发热是脑出血常伴有的临床表现，可使脑血流量增加，脑氧代谢率增加造成颅内压增高，加之神经元极易受热的损害，使脑损害加重而危及生命。脑出血患者病情危重，变化迅速，出现持续发热要积极寻找原因，及时对症处理。本文对1例持续发热的脑出血患者的临床资料实施回顾分析，主要评估及研究临床药师参与到持续发热的脑出血患者临床治疗中的效果及价值，希望为持续发热的脑出血患者临床治疗及用药提供一定的依据和参考，以便改善持续发热脑出血患者的病情。

1 一般资料

基本信息：患者，男，58岁，体重60kg，患者2小时前打麻将时突发右侧肢体无力，伴言语含糊不清，伴小便失禁，神志模糊，由家属送入我院急诊，头部CT提示左侧丘脑出血破入脑室，以脑出血收入我院神经外科。入院后急诊行神经内镜下颅内血肿清除术+脉络丛烧灼术+脑室外引流术，术后患者病情危重，转入重症医学科继续治疗。

既往史:既往有高血压、糖尿病，血压、血糖控制尚可。

体格检查：T：36.8℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：190/108mm Hg。神志浅昏迷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。双下肢无水肿。

入院诊断：1. 丘脑出血； 2. 脑室出血； 3. 高血压Ⅲ期； 4. 糖尿病； 5. 肺部感染。

辅助检查：2017年12月20日胸部CT提示双肺下叶稍高密度影，少许炎性病变可能；2017年10月22日胸部CT提示双肺下叶稍高密度影较前稍增多，炎性病变可能；2017年10月28日胸部CT提示双肺稍高密度影较前稍减少，炎性病变可能。脑脊液检查：见表1。

表1 脑脊液检查

2 诊疗经过

2018年1月19日转入重症监护室，患者入院后给予抗感染[头孢呋辛（华北制药河北华民药业有限责任公司，H20031237），静脉滴注，1次1.5g，间隔12小时给药1次]、护胃[奥美拉唑（威特(湖南)药业有限公司）,H20143185]、祛痰止咳平喘[异丙托溴铵（Laboratoire Unither，H20100608），静脉注射，1次80mg，1天2次，布地奈德（AstraZeneca Pty Ltd，H20140474），雾化吸入，1次 2.5mg，1天 3～ 4次，氨溴索（晋城海斯制药有限公司，H20130001），静脉注射，1次30mg，间隔8小时给药1次]、护脑[醒脑静（大理药业股份有限公司，Z53021638），静脉滴注，1次20mL，1天 1次，脑苷肌肽（吉林振澳制药有限公司，H22025067），静脉滴注，1次20mL，1天1次，甘露醇（湖南康源制药有限公司，H20103447），静脉滴注，1次125mL 20%甘露醇，间隔8小时给药1次]、降压[比索洛尔（北京华素制药股份有限公司，H20090188），口服，1次 1.25mg，1天1次，硝苯地平（上海新亚药业高邮有限公司，H32024060），口服，1次20mg，1天2次]、肠内营养、脑室引流等对症治疗。

主要的抗感染治疗方案为：头孢呋辛针（华北制药河北华民药业有限责任公司，H20031237）1.5g ivgtt q12h（1.19～ 1.20）、头孢哌酮他唑巴坦针（山西普德药业股份有限公司，H20123099）（4：1）2g ivgtt q12h（1.21～ 1.30）、莫西 沙 星 针（南京优科制药有限公司，H20130039）0.4g ivgttqd（1.22～1.30）、氟康唑（江西闪亮制药有限公司，H20073920）0.4g ivgtt qd（1.23 ～ 1.30）、利奈唑胺（Pharmacia&UpjohnCompany，H20130609）0.6g ivgtt q12h（1.27 ～ 1.30）。

患者于2018年1月20日出现发热，20日体温最高 37.5℃、21日 38.5℃、22日 39.4℃、23日39℃、24日38.2℃、25日38.9℃、26日38.9℃、27 日 38.5℃，之后体温恢复正常，期间持续给予给予物理降温处理。见图1。

图1

3 患者体温反复升高的原因有哪些？

3.1 常见的脑出血发热原因

3.1.1 中枢性高热发病后即出现高热可能由于病变损害了丘脑下部的体温调节中枢 其特点是患者常突然持续高热，体温可达40℃～4l℃，无感染症状，无汗，皮肤干燥，躯体温度高于肢体温度并随气温的变化而有波动。

3.1.2 感染热 一般于脑出血48h后发生，发热持续时间较长，有感染病灶及感染征象如肺部感染体征及血象白细胞增高等，感染热在脑出血发热中最常见。

3.1.3 吸收热因出血后血液被机体吸收所致，一般在出血2～3d后发生，持续一周左右，体温不超过38℃，可自行缓解。

3.1.4 脱水热是采取大量的脱水剂实施利尿而引发脑组织出现严重脱水情况、导致脑细胞以及体温相关调节中枢出现受损情况引发的发热症状。

3.2 该患者发热的原因分析

患者入院后间断发热，给予持续物理降温后并未下降，可排除中枢性高热。患者发热最高温39.4℃，可排除吸收热可能。患者入院后并未使用大量脱水剂，也可排除脑组织严重脱水导致的发热。入院后查白细胞19.03×109/L，中性粒细胞百分比96.9%，降钙素原0.09ng/mL，提示有感染指证，考虑为感染热。

3.3 该患者持续发热的原因分析

3.3.1 肺部感染未控制 该患者社区发病，胸部CT提示有炎性感染可能，有发热、肺部湿啰音等症状和体征，可诊断为CAP[1]，给予头孢哌酮他唑巴坦2g ivgtt q12h治疗。患者有高血压、高血糖等基础疾病，应考虑肠杆菌科感染可能，入ICU后有导管植入为产ESBL酶的高危人群，头孢哌酮他唑巴坦可覆盖产ESBL的抗杆菌科细菌，选用该药为合理。估算肌酐清除率（140-58）×60/0.818/57=105.5mL/min在正常范围，无需调整剂量。但该药DDD值为4g，2g q12h给药剂量时头孢哌酮日剂量为3.2g，未达到该药DDD值，剂量偏小。

给药两天后复查胸部CT，发现炎性较前进展，虽WBC、N%及PCT均较前有所下降，但患者仍发热，考虑未覆盖非典型病原可能。肺炎链球菌和肺炎支原体是CAP重要的病原体[2-5]，加用莫西沙星加强抗阳性菌和覆盖非典型病原体的作用。莫西沙星在肺部浓度较高，针对肺部感染加用莫西沙星0.4givgtt qd是合理的。22日加用莫西沙星后患者体温仍有上升趋势，考虑到头孢哌酮他唑巴坦和莫西沙星基本覆盖了肺部感染的常见病原菌，且PCT呈下降趋势，PCT对于诊断细菌感染是具有较高的特异性的，PCT的下降意味着抗细菌感染的治疗是有效果的[6]，此时要考虑患者真菌感染的可能。

药师分析该患者的真菌感染的风险，该患者有（1）发病危险因素：T＞38℃，体内留置导管等危险因素；（2）临床特征：符合次要的临床特征：给予积极的抗生素治疗后无效且持续发热＞96h，肺部有啰音。满足（1）（2）可符合真菌拟诊的诊断[7]。ICU患者出现侵袭性真菌病相关病原菌多包含念珠菌以及曲霉，而且ICU患者出现侵袭性真菌感染情况主要为念珠菌，白念珠菌则为最常见的一种病原菌。曲霉大多在潮湿而阴暗以及通风较差的环境内存在，曲霉的孢子在空气内飘浮存在，而容易被人体所吸入。此例患者不存在曲霉环境接触史，且免疫功能尚可，曲霉感染的可能性较小。对于念珠菌感染，推荐ICU患者经验性使用抗真菌药物[8]，氟康唑主要针对念珠菌感染有效，建议医生选用氟康唑0.4g，医生采纳。23日给予氟康唑后，患者仍间断低热，暂未调整抗感染方案，给予物理降温和双氯芬酸钠栓退热。

26日该患者又出现高热38.9℃，PCT、CRP较高，且床边支气管镜可见大量脓痰，这和MRSA致病相关特征是相符合的。住院时间比较长、采取侵入性相关操作的项目比较多、长时间应用广谱的抗菌药物和应用抗菌药物的种类比较多是医院出现MRSA感染的常见危险因素[9]。存在 MRSA 感染相关危险因素中的任何一种，比如，90d之内曾经采取静脉予以抗生素治疗、所处病区的MRSA 检出概率大于20%、MRSA相关流行状况未知，或是存在高死亡风险，则建议给予患者一 种抗 MRSA相关药物进行治疗[10]。患者所在病区为ICU，MRSA检出率为25%，且侵入性操作项数多，有MRSA感染的危险因素。如果需要经验覆盖MRSA的HAP相关患者，则建议采取万古霉素治疗或是利奈唑胺治疗[10]。该患者存在上述危险因素，需考虑MRSA的可能，临床药师建议医生加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h治疗，医生采纳。27日给予该药后患者体温降至正常。

3.3.2 合并颅内感染 由于该患者为颅内出血，考虑有颅内感染的可能，对脑脊液进行培养后发现糖、氯、蛋白、白细胞均高，暂不能排除颅内感染[11]可能，根据《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》颅内感染主要的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等G+,以MRSA多见。该患者血糖控制不佳，颅内引流管放置时间＞72h等中枢神经系统感染危险因素，有临床表现（意识障碍，有癫痫症状，全身感染症状包括体温异常、WBC增多等），不完全符合临床标准，需腰穿进行培养进一步明确感染。考虑颅内感染抗菌药物可选择透过血脑屏障较好的药物，能兼顾肺部和颅内感染，莫西沙星分子量小、蛋白结合率低，在炎症状态下可较好的透过血脑屏障，对颅内感染效果较好[12]。2018年1月26日复查脑脊液后，糖、氯、白细胞较之前下降，蛋白较前变多，糖、白细胞、蛋白仍偏高。给予利奈唑胺，利奈唑胺能较好的透过血脑屏障，对颅内感染效果较好，使用两天后体温恢复正常，说明颅内感染可能性较大。

4 讨论

高血压脑出血患者发热可影响疾病的转归，患者的体温越高，其首次高热的发生时间越早，其高热的持续时间越长，则其预后生活质量是越差的。

本文相关结果呈现，本例脑出血患者出现反复发热主要是由于肺部感染未得到有效控制及合并存在颅内感染，临床药师参与到脑出血发热患者的临床治疗中，有助于患者的药物合理选取，改善患者病情，获得良好效果。因此，需积极查找脑出血患者出现反复发热原因，给予药物治疗的同时还需给予完善的护理，具体如下，（1）对于中枢性发热，一般药物降温效果差，物理降温效果好。（2）对于吸收热，体温不会太高，可不予以处理。（3）对于感染性高热，对患者开展感染积极控制且开展物理降温处理，如果患者的体温高于38.5℃，需要给予头部（采用冰枕或是冰袋）局部降温处理；如患者的体温高于39℃，需要给予头部（采用冰枕或是冰袋）局部降温处理的基础上，联合颈部、腋部、腹股沟部相关浅表大血管位置冰敷处理、酒精擦浴处理，且对患者进行4℃冷却液体，静滴，将患者的血液循环温度降低；如果患者保持持续高热而不退，则需要采取100mL冰盐水 加100mg阿司匹林进行保留灌肠处理，且予以患者冬眠治疗，并主要尽早降温，以便获得更好效果[13-15]。

总之，临床上遇到脑出血发热患者，临床药师要学会从多方面去分析发热原因，在医生对患者治疗时可进行用药监护，给临床提供用药指导建议，提高治疗效果，减轻患者经济负担，提高患者生存质量。