SPECT/CT显像对原发恶性肿瘤骨转移的诊断价值

洪浩然，李亚明

(中国医科大学附属第一医院，沈阳 110001)

骨骼是转移性疾病的第三大好发部位[1]，乳腺癌、前列腺癌骨骼转移性疾病发生率高达70%[2]。早期准确诊断骨转移对肿瘤患者治疗决策的选择至关重要。99mTc-亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)全身平面骨显像(以下称平面骨显像)在过去30年里广泛应用于骨骼转移性疾病的诊断[3,4]。但其特异性低，特别是对创伤、炎症、退行性病变及部分轻度异常病变的诊断正确率较低[5,6]。近年来随着影像学技术的进步，SPECT/CT显像逐渐应用于诊断骨骼转移性疾病，使该疾病的诊断准确性得到提升[2,7]。既往国内外研究主要针对SPECT/CT对骨骼转移性病灶或单发、少发的中轴骨病变的诊断价值进行评估，其对病灶数量多少和病灶部位的诊断效果报道较少。本研究以检出病灶数量和病灶部位为观察指标，探讨SPECT/CT显像对原发恶性肿瘤骨转移的诊断价值。

1　临床资料

1.1基本资料选取2014年1～ 7月我院收治的原发恶性肿瘤患者105例，其中男50例、女55例，年龄38～91(58.71± 10.66)岁，包括肺癌38例、乳腺癌29例、前列腺癌9例、食管癌6例、甲状腺癌5例、肝癌4例、胃癌4例、结肠癌4例、恶性胸腺瘤2例、十二指肠绒毛管状腺癌1例、子宫内膜癌1例、宫颈癌1例、结肠癌和乳腺癌双癌1例。纳入标准：病理证实为恶性肿瘤；平面骨显像发现异常放射性浓聚灶，且对该病灶所在部位行局部同机SPECT/CT显像。排除标准：部分或全部异常放射性浓聚灶在1年随访期结束前未得出明确的最终诊断。通过对患者CT、MRI、SPPET/CT、骨显像等影像学检查结果及1年随访情况等获得最后诊断。诊断标准[7～9]：①良性骨改变：在1年随访中自然状态下病灶的放射性浓聚消失，且患者始终无骨痛等症状，CT图像未出现恶性骨改变或CT图像上病灶范围未增加。②骨转移：在1年随访中自然状态下放射性浓聚的范围扩大、数量增加，或放射性浓聚无变化但CT出现恶性骨改变或CT图像上病灶范围增大，或按骨转移治疗后病灶体积缩小。105例患者诊断骨转移50例，良性骨改变55例。

1.2平面骨显像方法及诊断标准

1.2.1检查方法患者静脉注射99mTc-MDP 555～740 MBq，其放射化学纯度>95%，注射后嘱患者扫描前饮水500～1 000 mL，注射4 h后排空膀胱，仰卧位在床速为15 cm/min条件下行前位及后位全身骨显像。

1.2.2诊断标准①良性骨改变：圆形、类圆形或垂直于肋骨长轴的放射性浓聚灶；放射性浓聚灶根据形态、分布和病灶数量结合其他辅助检查结果及患者创伤、手术或非病理性骨折病史诊断为良性病变[10～12]。②骨转移：沿肋骨走行呈条形或类条形的放射性浓聚灶[8～10]；放射性浓聚灶根据其形态、分布和病灶数量结合其他辅助检查结果及病史进行诊断排除良性病变[10～12]。

1.3SPECT/CT显像方法及诊断标准

1.3.1检查方法SPECT采集范围360°，双探头各采集180°，步进12°，每帧10 s。采集矩阵128×128，能峰140 keV，ZOOM 1.0。采用CARE Dose 4D技术在SPECT采集区域内进行CT扫描，管电流为120 mAs，电压为110 keV，层厚为4.8 mm。先采用迭代重建法对SPECT图像进行重建得到人体横断面图像，同时获得相对应的矢状面和冠状面图像。SPECT图像与CT图像采用Syngo软件进行同机融合。

1.3.2诊断标准根据患者原发恶性肿瘤的病理结果、其他辅助检查结果及病史进行诊断。①良性骨改变[13～17]：SPECT显示异常放射性浓聚灶，该病灶有良性病史，CT未见溶骨性、成骨性等恶性改变，或CT提示为非病理性骨折等良性骨改变或良性骨肿瘤改变；SPECT显示椎体异常放射性浓聚灶，CT提示放射性浓聚灶位于横突或棘突或椎小关节区或椎体前缘或膨出于椎体四周的椎间盘边缘，椎间盘可见良性改变；SPECT断层骨显像未见异常放射性浓聚灶但CT显示骨质病变。②骨转移[13～17]：SPECT显示异常放射性浓聚区、稀疏区或浓聚稀疏混合区，CT提示成骨性、溶骨性等恶性骨改变或CT未见骨质改变但可排除良性病变；SPECT显示位于椎弓根和椎体后缘的异常放射性浓聚灶，CT显示无骨质病变；SPECT显示呈条形或类似条形沿肋骨走行的异常放射性浓聚，但CT显示病灶无骨质病变。

1.4平面骨显像及SPECT/CT显像对骨转移的诊断价值由两位经验丰富的核医学医师根据诊断标准分别对两种显像的图像进行分析。病灶诊断分为：良性、未确、恶性。记录每个病灶的位置和初步诊断。在诊断意见不统一时由两位医师共同商讨决定诊断结果。对两种显像图像分析的间隔应在1个月左右。以最终诊断作为金标准，与金标准一致记为“相符”，不一致记为“不符”。采用SPSS16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

平面骨显像发现609个病灶，骨转移340个病灶(真阳性261例、假阳性79例)、良性骨改变269个病灶(真阳性156例、假阳性113例)；SPECT/CT显像发现802个病灶，骨转移476个病灶(真阳性425例、假阳性51例)、良性骨改变326个病灶(真阳性282例、假阳性44例)；SPECT/CT对骨转移的诊断符合率、良性骨改变符合率及总符合率均高于平面骨显像(P均<0.05)。SPECT/CT显像具有更高的病灶检出率，且胸部(肋骨及胸椎)检出病灶数占SPECT/CT显像检出病灶总数的56.11%(450/802)。见表1、2。SPECT/CT对肋骨、胸椎及骨盆部位病灶的诊断符合率均高于平面骨显像(P均<0.05)，见表3。SPECT/CT显像对肋骨少发病灶(病灶数目≤3个)及多发病灶(病灶数目>3个)的判断符合率均高于99mTc-MDP全身平面骨显像(P均<0.05)，见表4。

表1　SPECT/CT显像与平面骨显像检出的病灶数目(个)

表2　　　　SPECT/CT显像与平面骨显像对病灶性质的判断符合率比较(%)

注：与平面骨显像比较，*P<0.05。

表3　SPECT/CT显像与平面显像对病灶部位的判断符合率比较(%)

注：与平面骨显像比较，*P<0.05。

表4　　　　SPECT/CT显像与平面骨显像对肋骨病灶数量的判断符合率比较(%)

注：与平面骨显像比较，*P<0.05。

2　讨论

目前对骨转移诊断标准存在两种认识：一是以组织学检查作为金标准，对每个病灶行穿刺活检，由于其敏感性较低且可行性较差故较少使用；二是应用循证医学，即在1年的随访过程中根据多种影像学检查结果结合临床症状、病理及病史作为诊断标准[18]。其可行性较高，是目前较常使用的方法，本研究选取第二种方法作为最终诊断标准。

相关文献指出，SPECT/CT显像可显著提高骨转移诊断的敏感性及特异性[5,6]。本研究选取的研究对象为病理证实原发恶性肿瘤行平面骨显像中存在可疑放射性浓聚灶的患者，而非所有人群，可能会对敏感性及特异性的比较造成人为干扰，故仅对诊断符合率的差异进行比较。本研究显示，SPECT/CT显像对病灶性质的判断符合率明显高于平面骨显像，即SPECT/CT显像对病灶的检出率更高。这是由于SPECT解决了骨骼重叠及脏器遮挡等问题[10～12]，图像的空间分辨率更高，骨骼放射性分布的差异更易被发现。SPECT/CT显像能够精确定位放射性浓聚的部位，并了解其与周围组织的关系，通过CT图像能更好地区分病理性骨折及由于退行性病变及骨质疏松所引起的骨折，从而提高对病灶性质判断的准确率[19]。肋骨、胸椎及骨盆部位是骨骼重叠、脏器遮挡较为严重的部位，这也是SPECT/CT能够提高肋骨、胸椎和骨盆正部位病灶检出率及诊断准确性的原因。

本研究发现，SPECT/CT显像能明显增加肋骨、胸椎及骨盆病灶的诊断符合率，且肋骨病灶的诊断符合率提高与病灶数量无关。肋骨与胸椎的SPECT/CT显像可在同一采集床位获得，且二者病灶数目总和占所有病灶的56.11%。由于SPECT/CT显像增加了患者接受的辐射剂量并延长了检查时间，加做一个床位的SPECT/CT显像将增加6 min左右的检查时长[19]。因此在有限的条件下建议怀疑骨转移的恶性肿瘤患者优先行胸部SPECT/CT显像以提高诊断准确性，减少检查耗时及辐射剂量。

本研究存在以下局限性：本研究作为最终诊断标准的影像学检查包括PET/CT、MRI、CT、3D-CT及骨显像，不同检查对骨转移的诊断效能存在差异；在研究过程中由于颅骨、颈椎、锁骨及肩胛骨等骨骼病灶数目较少，因此未进行单独分析；仅对异常放射性浓聚灶的部位及数量进行统计，并未对病灶的放射性浓聚程度进行统计分析。

综上所述，SPECT/CT显像能提高原发恶性肿瘤骨转移病灶检出率，尤其对肋骨、胸椎及骨盆部位病灶。

参考文献：

[1] Vassiliou V, Andreopoulos D, Frangos S, et al. Bone metastases: assessment of therapeutic response through radiological and nuclear medicine imaging modalities[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2011,23(9):632-645.

[2] Heindel W, Gübitz R, Vieth V, et al. The diagnostic imaging of bone metastases[J]. Dtsch Arztebl Int, 2014,111(44):741-747.

[3] Abikhzer G, Gourevich K, Kagna O, et al. Whole-body bone SPECT in breast cancer patients:the future bone scan protocol[J]. Nucl Med Commun, 2016,37(3):247-253.

[4] Abikhzer G, Gourevich K, Kagna O, et al. Whole-body bone SPECT in breast cancer patients: the future bone scan protocol[J]. Nucl Med Commun, 2016,37(3):247-253.

[5] 张永平,兰朋训,周兆霞.MRI和骨显像诊断骨转移瘤的临床价值分析[J].医学影像学杂志,2017,27(10):2040-2042.

[6] 齐红艳,孙逊,安锐.骨转移瘤影像学检查方法及相关进展[J].华中科技大学学报(医学版),2015,44(1):121-124.

[7] Zhao Z, Li L, Li F, et al. Single photon emission computed tomography/spiral computed tomography fusion imaging for the diagnosis of bone metastasis in patients with known cancer[J]. Skeletal Radiol, 2010,39(2):147-153.

[8] Zhang Y, Shi H, Cheng D, et al. Added value of SPECT/spiral CT versus SPECT in diagnosingsolitary spinal lesions in patients with extraskeletal malignancies[J]. Nucl Med Commun, 2013,34(5):451-458.

[9] 郭本书,熊廷新,林曰增,等.脊柱转移瘤MR扫描与核素骨显像的对比研究[J].实用放射学杂志,2006,22(9):1097-1100.

[10] 李亚明.核医学教程[M].3版.北京:科学出版社,2014:183-189.

[11] Qiu ZL, Xue YL, Song HJ, et al. Comparison of the diagnostic and prognostic values of99mTc-MDP-planar bone scintigraphy,131I-SPECT/CT and18F-FDG- PET/CT for the detection of bone metastases from differentiated thyroid cancer[J]. Nucl Med Commun, 2012,33(12):1232-1242.

[12] Jiang L, Han L, Tan H, et al. Diagnostic value of99mTc-MDP SPECT/spiral CT in assessing indeterminate spinal solitary lesion of patients without malignant history[J]. Ann Nucl Med, 2013,27(5):460-467.

[13] 马玉波,王忠,顾爱春,等.SPECT/CT图像融合鉴别诊断疑似骨转移灶良恶性的价值[J].上海交通大学学报(医学版),2010,30(10):1246-1250.

[14] 包贺菊,陈刚,陈燕燕,等.SPECT/CT显像对脊柱和肋骨单发浓聚灶的鉴别诊断价值[J].肿瘤学杂志,2014,20(7):569-573.

[15] Iqbal B, Currie GM, Wheat JM, et al. The incremental value of SPECT/CT in characterizing solitary spine lesions[J]. J Nucl Med, 2011,39(3):201-207.

[14] 刘杰,王群,续蕊,等.骨断层SPECT/CT显像在骨转移鉴别诊断中的应用价值[J].中日友好医院学报,2014,28(5):270-272.

[16] Helyar V, Mohan HK, Barwick T, et al. The added value of multislice SPECT/CT in patients with equivocal bony metast asisfrom carcinoma of the prostate[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2010,37(4):706-713.

[17] Yang Z, Zhang Y, Shi W, et al. Is18F-FDG PET/CT more reliable than99mTc-MDP planar bone scintigraphy in detecting bone metastasis in nasopharyngeal carcinoma[J]. Ann Nucl Med, 2014,28(5):411-416.

[18] Shen G, Deng H, Hu S, et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis[J]. Skeletal Radiol, 2014,43(11):1503-1513.

[19] Montes C, Tamayo P, Hernandez J, et al. Estimation of the total effective dose from low-dose CT scans and radiopharmaceutical administrations delivered to patients undergoing SPECT/CT explorations[J]. Ann Nucl Med, 2013,27(7):610-617.