心电散点图诊断无休止性房性心动过速的临床应用价值

陈巳楣　叶明才　洪亚琼　吴岳平　曾爱萍　黄卫斌

连续RR间期所代表的心脏节律是人体时间序列动态变化的重要表现形式。心电散点图正是利用迭代方法描记的心电连续RR间期图，因图形由散点组成，所以又称散点图[1]。无休止性房性心动过速(incessant atrial tachycardia，IAT)是指在较长时间的心电监测或记录时间内，心动过速占总心搏的50%以上[2]；其诊断主要依靠动态心电图检测，根据发作持续的时间可分为持续性和反复性IAT。本研究运用动态心电图检测技术，分析这两类IAT的Lorenz-RR散点图分布图形特征及其多种形态表现，旨在探讨心电散点图在IAT诊断中的应用价值，为临床诊治提供重要的依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2016年5月至2017年12月在厦门大学附属心血管病医院门诊和住院的各类疾病所致IAT患者共45例，其中男25例、女20例，年龄在11个月～71岁。

1.2　研究方法

受试者均接受24 h动态心电图检查，离线应用CardioScan同步12导联动态心电图分析系统[美国迪姆软件(北京)有限公司]和CardioTrak动态心电分析软件(杭州百慧医疗设备有限公司)，通过人机对话去除干扰、伪差。经分析系统自动绘制24 h Lorenz-RR散点图图形分布后，结合时间散点图及逆向技术进行心律失常分析。

2　结果

在分析软件中,心电数据生成的IAT的散点图特征明显且规律性强，不仅能从中观察到45例IAT患者房性心动过速(房速)的Lorenz-RR散点图分布规律，而且结合时间散点图及逆向技术，可进一步清晰、准确地分辨出房速的频率、发生时刻及持续时间、不同的房室传导比例。我们选取了5例(其中4例经心内电生理检查证实)进行具体分析，以说明心电散点图对IAT诊断的应用价值。

病例1：患者男，51岁，以“间断性心悸18年”为主诉入院。10年前曾因“心房颤动”行射频消融术，半年前再发心悸。常规心电图示房速。近日于我院行动态心电图检查，结果显示：全天监测为持续性IAT，平均心室率 89次/min，分析的心搏数为 125 446个。有创心内电生理检查示：左侧肺静脉相关大折返房速。Lorenz-RR散点图呈多分布图形，主体呈三分布(图1)。沿45°线(等速线)离原点较近的散点集为2 ∶1恒定比例下传的房速(图2)。长短周期区为房速3 ∶1、4 ∶1下传的前点形成的散点集；短长周期区为房速3 ∶1、4 ∶1下传的后点形成的散点集。利用逆向技术从1 h时间-RR间期(t-RR)散点图中截取相应片段示：该例房速的PP间期为312 ms且频率为192次/min，房室传导以(2 ∶1)～(4 ∶1)下传。由于房速的频率慢于房扑的频率并以不同比例下传心室(类似房扑以不同比例下传心室)，因此形成了与房扑类似的网格状图形，但呈“点”状的散点分布形态比较粗大。之所以“点”比较粗大，是因为房速存在文氏传导现象，而更深层次的原因在于隐匿性传导、分层阻滞等造成RR间期不成倍数关系[3]。

病例2：患者男，22岁，以“心悸8个月”为主诉入院。动态心电图检查结果：① 房性心律为主导心律，少数为窦性心律。分析的心搏数为 179 182个，其中房性总搏动有177 103次/全天。平均心室率139次/min。② IAT共有2225阵/全天，呈(1 ∶1)～(2 ∶1)下传或文氏下传。心内电生理检查结果提示：高位界脊起源房速，并建议行射频消融术。Lorenz-RR散点图呈复合分布图(图3、图4)，其主导心律在45°线上呈分离状态。t-RR散点图及逆向技术显示：靠近近端的散点集A1为连续1 ∶1下传的房速；散点集A2与A1分离，为连续2 ∶1下传的房速。散点集C1、C2为呈文氏下传的房速(短长RR间期)；散点集C3为1 ∶1下传的房速。散点集B1为呈文氏下传的房速(长短RR间期)。散点集B2近端为C3和C2近端房速恢复后的窦性心搏；其远端为C2远端房速恢复后的窦性心搏。

图1　病例1的全心搏Lorenz-RR散点图

图2　以2 ∶1恒定比例下传的房速散点集逆向心电图

病例3：患者女，4岁，以“发现房速3年”为主诉入院。动态心电图检查结果：① 房性心律为主导心律，部分为窦性心律，分析的心搏数为 152 943个/全天，平均心室率117 次/min；② 房性总心搏数有114 127次/全天，其中包括20 329次单发房早、4632阵房性二联律和11阵房性三联律，以及1880次成对房早；IAT共10 748阵/全天。心内电生理检查提示：左房房速。Lorenz-RR散点图呈多分布图形(图5、图6)。散点集A为房速呈1 ∶1下传，RR间期基本一致，均匀分布于45°线。散点集C1、C2、C3均为房性心律，其中C1、C3分布于快减速区，为房性早搏主点，该心搏后出现房性激动未下传，之后恢复窦性心律，呈前短后长的RR间期。散点集C3后代偿间期明显长于C1后代偿间期，故C3分布于快减速区远端。C1、C3对应的前点分别为散点集B1、B3。散点集C2为单发房性早搏，其对应的前点为散点集B2。散点集C4为房早未下传，后出现明显延长的代偿间期，故它对应的斜率大于C3，更靠近y轴；C4对应的前点为散点集B4。

图3　病例2的全心搏Lorenz-RR散点图

图4　散点集C1的逆向心电图：房速呈3 ∶2文氏下传

病例4：患者女，64岁，以“反复胸闷气促40余年，加重伴胸痛1周”为主诉入院。数次门诊心脏超声提示：① 先天性心脏病；② 主动脉瓣二瓣化合并轻中度狭窄。入院后心脏超声示：① 主动脉瓣增厚、钙化，重度狭窄合并轻度关闭不全；② 左房轻度扩大，左室壁明显增厚；③ 轻度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压；④ 轻度二尖瓣反流；⑤ 左室整体收缩功能正常，舒张功能 Ⅰ 级减退。动态心电图检查示：① 房性心律为主导心律，分析的总心搏数为 176 567个，其中房性心搏176 481次/全天，平均心室率126 次/min；② IAT共86阵/全天。Lorenz-RR散点图呈三分布图形(图7、图8)。结合t-RR散点图及逆向技术可见：主体散点集A为1 ∶1下传的房速，RR间期基本一致，均匀分布于45°线近端，频率在118～142次/min。C1、C2为房速恢复窦性心搏的前点，B1、B2为C1、C2恢复窦性心搏所对应的散点集。本例患者房速发作持续时间长，仅隔一跳窦性心搏就再次发作。利用Lorenz-RR散点图，可以一目了然地发现心率大部分时间处于高频率状态(主体散点集A)，B1、B2为窦性心搏的散点集。

图5　病例3的全心搏Lorenz-RR散点图

病例5：患者男，70岁，“以间歇性心悸一年”就诊。动态心电图检查结果显示：① 房性心律为主导心律；分析的总心搏数145 051个，其中房性心搏数92 138个；平均心室率101次/min；② 单发房早6791次，其中有281阵房性二联律和8阵房性三联律，合并房性并行心律，71次成对房早；IAT共38阵/全天。图9A Lorenz-RR散点图显示，棒球拍散点图两侧分布有密集早搏点集及早搏前、后点集，逆向技术显示为房性早搏，加速区的房性早搏前、后集是房早的联律间期、代偿间歇与主导心律的心动周期两两组合所形成的散点集。45°线近端分布的散点集则为1 ∶1下传的房速。图9B的24 h t-RR散点图呈分层现象，可见数阵持续时间不等的、分布于最下层的致密“实线”，最长持续时间出现于04：54：50—10：23：19，经逆向技术分析证实为1 ∶1下传的房速(图9C)。当下层实线终止时，上层点稀疏分布，为房速终止时的长RR间期所致。如图10所示，对1 h t-RR散点图及Lorenz-RR散点图进行逆向分析，在14：34：33—15 ：09：06时段可见明显的三层分布线，其中，中间层为窦性心律，较致密;底层(早搏)整体平稳，不随中层振幅的变化而变化。图10C Lorenz-RR散点图形态与室性并行心律散点图的特征性“Y”字形相似，结合逆向技术分析，确诊为房性并行心律。

图7　病例4的全心搏Lorenz-RR散点图

图8　散点集A为房速1 ∶1下传

3　讨论

持续性IAT是指在较长时间内心动过速持续存在而不间断。动态心电图检查时，窦性心律持续为心动过速所替代，心动过速发作表现出真正的“无休止性”。反复性IAT是指心动过速持续的时间或长或短，与窦性心律相交替，而每阵窦性心律的持续时间也不相同[2]。

计算机软件主要对动态心电图进行三方面的分析：① QRS异常波形的检出及分类；② 根据RR间期的期前量判定早搏、停搏；③ 由早搏事件的组合判定短阵性异位搏动。由于动态心电图上P波的振幅很小，计算机很难识别，这就使计算机无法对所有的心律失常进行分析[4]。IAT患者的RR间期变化大、计算机识别率低。Lorenz-RR散点图是以相邻RR间期为横、纵坐标，在平面直角坐标系中描绘的长时程动态心电图的RR间期散点集[5]。特征各异的心电散点图表达着心律失常不同的电生理机制[6]。熟练掌握IAT散点图图形特征可使分析过程变得有条不紊，极大地提高该病的检出率和诊断准确率。本研究结合时间散点图和逆向技术，分析了45例IAT患者的散点图图形特征，现归纳如下：

A:棒球拍状散点图两侧分布有密集早搏点集及早搏前、后点集;B:房速最长持续时间位于04：54：50—10：23：19; C:为采用逆向技术分析证实为房速1 ∶1下传

图9病例5的全心搏Lorenz-RR散点图(A)、24ht-RR散点图(B)和1ht-RR散点图的逆向心电图(C)

Fig.9TheLorenz-RRscatterplotofthetotalcardiacbeats(A),24-hourt-RRscatterplot(B)andthereversalECGof1-hourt-RRscatterplot(C)ofCase5

图10　病例5的24 h t-RR散点图(A)、1h t-RR散点图的逆向心电图(B)及其对应的Lorenz-RR散点图(C)

(1) 持续性IAT的散点图分布图形呈团块状且集中。房速以不同比例下传心室(类似房扑)，基础频率慢于房扑。散点集的分布形态比较粗大(如病例1)。

(2) 反复性IAT呈多分布图形，且形态多变。还可看到窦律散点集及房速终止后的长周期，如病例2中的B2散点集(图3)和病例4中的B1、B2散点集(图7);病例3(图5)中也有窦律与房速的交替现象。

(3) 以1 ∶1、 2 ∶1恒定比例下传的房速分布于45°线近端(RR间期匀齐所致)，呈分离状态。因发作时心室率较快，1 ∶1下传更靠近原点。

(4) 分布于45°线上下的散点集为不同房室传导比例交替出现时所形成的RR间期变化所致，其中分布于短长周期区的散点集为阻滞前点集，分布

于长短周期区的为阻滞后点集。如果二者不对称分布于45°线两侧，那就意味着发生了房室传导伴文氏现象；房室下传比例越高，房速前点越偏离45°线的减速区，房速后点位于远端的加速区。

(5) 病例5的24 h t-RR散点图呈分层现象，结合1 h t-RR散点图及逆向心电图可准确分析出房速的频率、发生时刻及持续时间；并与Lorenz-RR散点图结合起来分析RR间期的变化规，间接推测PP间期的变化，从而诊断房性并行心律[7]。

IAT患者的心率大部分时间都处于高频率状态，发展为心动过速心肌病的概率较高、危害较大。动态心电图是临床分析心律失常最常用的无创检查技术，心电散点图在快速分析复杂心律失常方面具有明显的优势。熟悉并掌握IAT心电散点图分布图形特征，可为临床诊治提供较大助益。

[1] 李方洁. 心电散点图的重要概念、名词术语及其内涵[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(3)：153-157.

[2] 郭继鸿. 新概念心电图[M]. 4版. 北京：北京大学医学出版社, 2014：12.

[3] 景永明, 向晋涛, 相晓军. 心房扑动的Lorenz-RR散点图特征及形成原理分析[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013, 27(4)：283-287.

[4] 郭继鸿, 张萍. 动态心电图学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003:156.

[5] 景永明, 向晋涛, 相晓军. RR-Lorenz 散点图形成的几何数学规律及相应的临床意义[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2012, 26(4)：283-287.

[6] 景永明, 李世锋. 心电散点图原理及应用[M]. 天津：天津科学技术出版社, 2016：26-30.

[7] 向晋涛, 李方洁, 郭成军. 心律的整体观：认识和解读RR间期散点图[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2011, 25(1)：12-15.