经胸超声心动图在观察长期颈内静脉血透导管尖端中的应用

罗 丽，庞广保，赵毅兰，甘小玲，沈 洁，潘 艳

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

血管通路是慢性肾衰维持性血液透析患者的“生命线”[1]。一般可采用动静脉内瘘手术建立血管通路，对于无法成功建立内瘘及不适宜行腹膜透析的患者，中心静脉置管是很好的透析通路选择。以往临床穿刺颈内静脉多以体表解剖标志进行盲探式操作，其成功率较低且并发症多。近年来用超声引导穿刺颈内静脉使其成功率有所提高[2]。既往文献对于超声引导穿刺有较多报道，而对导管尖端的超声定位报道尚不足。本文使用经胸超声心动图（TTE）观察长期颈内静脉血透导管置入中导管尖端的情况，包括其位置及有无血栓形成等并发症，该方法简便可行、效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2016年1月1日—2017年7月31日广西壮族自治区人民医院肾内科收治的尿毒症患者中，因自身血管条件差或内瘘堵塞而不能行内瘘成形术，且有腹透相对禁忌症或自愿选择长期颈内静脉置管的患者52例，临床资料完整，男24例，女28例，年龄 34～90 岁，平均（57.17±12.23）岁，试行经颈内静脉深静脉置管术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

使用GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头；Toshiba Aplio 300彩色多普勒超声诊断仪，5S2探头；探头频率3.5 MHz。采用Mindray Mobile Eye700 X线摄片机。选用美国Quinton公司生产的Perrncath带涤纶环双腔导管。

1.2.2 方法

先由主管医师为患者行颈内静脉置管，置管后当日行胸部X线正位片，明确导管尖端位置及有无管路扭曲、畸形、异位等，在3 d内行TTE检查。患者首先取左侧卧位，通过心尖四腔心切面及右室流入道切面观察右心房。再取右侧卧位，通过右侧胸骨旁矢状切面显示上腔静脉中下段及右房，观察该区域内是否存在导管及导管尖端情况，包括导管尖端位置及有无血栓形成。若导管严重异位，在TTE指导下退管至理想位置；若发现导管附壁血栓（图1），需要确定血栓的位置、大小等，血栓形成患者需行溶栓治疗，溶栓后再次复查TTE，随访观察溶栓效果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用Kappa检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

TTE与胸部X线片相关数据比较见表1。52例患者中，49例导管尖端在TTE中清晰显示，占94.2%，其中43例导管尖位于右心房中上部，6例导管尖达三尖瓣，其中1例致三尖瓣重度关闭不全；14例导管尖端血栓形成。3例TTE无法显示管尖。48例导管尖端在胸部X线片上清晰显示，占92.3%，43例管尖位置正确，5例管尖异位，4例管尖无法显示，但均未能显示血栓形成。

TTE显示导管尖端定位到位率为 87.8%（43/49）、 尖端异位率为 12.2%（6/49），X 线片结果提示尖端定位到位率为89.6%（43/48）、尖端异位率为10.4%（5/48），差异无统计学意义（P＞0.05），经 Kappa检验一致性较好（P＜0.05）。提示TTE用于导管尖端定位可获得理想的定位效果。

对于异位到三尖瓣的病例，在TTE指导下均退管至理想位置，退管成功率100%。49例TTE显示导管尖端的患者中，14例导管血栓形成，阳性率为28.6%。对于发现血栓患者，可指导临床进行溶栓治疗，治疗后血栓全部消失或减小。

表1 TTE与胸部X线片相关数据

图1 a 右侧胸骨旁矢状切面示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处。 图1b 右室流入道切面示导管尖端位于右心房中上部。 图1c 心尖四腔心切面示导管尖端位于右心房中上部。 图1d 心尖四腔心切面示右房内导管尖端血栓形成。红色箭头：导管尖端；黄色箭头：血栓。 LA：左心房，RA：右心房，RV：右心室，SVC：上腔静脉，IVC：下腔静脉。Figure 1a.Right parasternal long axisview:catheter tip can be observed in the junction of SVC and RA.Figure 1b.Right ventricular inflow tract view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1c.Apical four－chamber view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1d.Apical four－chamber view:catheter tip is found with thrombosis in RA.Red arrow:catheter tip.Yellow arrow:thrombus.LA:left atrium.RA:right atrium.RV:right ventricle.SVC:superior vena cava.IVC:inferior vena cava.

3 讨论

恰当的导管尖端位置是维持长期血透患者良好血管通路的基本保证。血透中为保证有效的血流量，导管尖端应置于右心房中上部，不在此位置即为异位。过深易诱发心律失常、三尖瓣反流，过浅则导致出血不好[3]。

导管尖端异位是颈内静脉置管术中常见的并发症之一。目前使用的导管尖端定位方法有：①体表测量法。该方法简单易行。利用人体的体表标志，估算置管长度。但其会受多种因素的影响，如患者体型肥胖、标志不明显、静脉变异、患者体位不理想等，可能存在较大误差。②胸部X线定位法。这是最常用的传统方法，被视为“金标准”。通过放射显影，看到导管在体内的走向及尖端的位置。但是，单纯使用X线评估导管尖端是不准确的。Jain等[4]报道，X线判断导管异位的敏感性为64%，特异性为55%。若导管尖端正好和胸椎椎体重合，则无法准确了解导管的真正位置。X线片中上腔静脉边缘或上腔静脉与右心房交界处的界限并不清楚。X线片不具有即时可视、及时调管的功能，只有在置管后拍片判断，结果反馈滞后。X线片有辐射性，患者难以接受反复多次检查，尤其是对于孕妇及年轻女性。③心内心电图定位法。这是一种较新的定位方法。根据心房内P波波形的变化指导导管定位，简单易行，没有射线辐射，可实时监测，但不适用于安装有心脏起搏器或心律失常的患者[5]。④食管超声心动图定位法。这是目前临床确认导管尖端位置最准确的一种方法，可以直接观察导管右心房上腔静脉区域内导管尖端位置[6]。Schummer等[7]与Yoon等[8]研究经食管超声心动图定位导管尖端，并与X线定位进行了比较，认为该技术能准确判断导管尖端在上腔静脉和右心房交界处，定位效果甚至优于X线定位。但尽管该方法非常准确，因具有侵入性，用时较长，临床较少采用。

本组研究中，采用TTE定位法。患者首先取左侧卧位，通过心尖四腔心切面及右室流入道切面观察右心房。再取右侧卧位，通过右侧胸骨旁矢状切面[9]，将探头置于患者右侧胸骨旁的第2、3肋间，示标指向12点钟位置，可显示上腔静脉，然后将探头向下移动便可显示上腔静脉与右心房连接处（界脊）。TTE可直观显示该区域是否存在导管，精确定位导管尖端位置及量化尖端与界脊间的距离，判断其位置有无过深或过浅，如过深则通过计算退管长度来退管。

本研究52例患者中，49例导管尖端在TTE上清晰显示，占94.2%。该研究结果与Ohki等[10]的研究结果相近。Ohki等[10]应用超声观察57例婴儿PICC导管，发现有48例超声可直观地显示导管尖端，超声显示率为87%。本组病例中，TTE显示导管尖端定位到位率为87.8%、尖端异位率为12.2%，X线片结果提示尖端定位到位率为89.6%、尖端异位率为10.4%，差异无统计学意义（P＞0.05），经 Kappa 检验一致性较好（P＜0.05）。提示TTE用于导管尖端定位可获得理想的效果。在本组6例TTE显示导管尖达三尖瓣的患者中，X线显示有4例导管位于T10～T11，临床据此判断导管异位，2例尖端显示不清，但造成的三尖瓣重度关闭不全X线则无法显示。由此可见，对于导管位置过深造成的对三尖瓣的影响，TTE较X线有明显优势。

血栓形成是颈内静脉置管术中又一常见的并发症。严重时可造成静脉回流障碍，加重患者病情，给患者带来巨大的经济负担。超声检查对血栓的观察是极为敏感的。据报道，超声判断血栓的敏感性为97%，CDFI技术作为血栓的首选检查手段已成为共识[11]。超声可以观察血栓的位置、形状、大小。使用TTE可以提高右心房及上腔静脉内导管尖端血栓的确诊率。早发现、早治疗，降低血栓带给患者的危害。本组52例患者中，14例患者导管尖端血栓形成，可借助TTE指导临床进行溶栓治疗，治疗后血栓全部消失或减小。

本研究仍有不足之处：TTE对于成人上腔静脉中上段显示不清，若导管尖端位于上腔静脉中上段则显示不清。本组患者中有3例超声无法显示其导管尖端，其中2例X线显示其位于上腔静脉上段，1例X线亦未见显示。而对于某些患者，如胸部气体过多、肥胖等，TTE对上腔静脉中下段也显示欠清，只能通过右心房观察导管尖端情况。

综上所述，TTE能够较清晰地显示长期颈内静脉血透中右房内及上腔静脉中下段导管尖端，观察其有无异位及血栓等。帮助临床及时调整导管尖端异位及评价溶栓，具有无创、简便、易行、安全、准确、无辐射的特点，有重要的临床应用价值。由于TTE可观察导管尖端情况，亦可进行经TTE引导颈内静脉置管，实时监测导管尖端位置，调整导管最佳置入长度，提高一次性置管到位率，减少近远期置管并发症，是一种非常有前景的导管定位方法，但如何在临床上推广应用还有待进一步研究。