经导管植入国产自膨式主动脉瓣膜治疗老年性主动脉瓣狭窄(附3例报告)

吴士礼，张　恒，刘进军，唐 　碧，宣　玲，邵素云，朱艳华，施　超，李晓红，王洪巨

(蚌埠医学院第一附属医院心内科，安徽 蚌埠　233004)

75岁以上的老年人退行性心脏瓣膜病发病率高达4.6%[1]。老年性主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS)发病率越来越高。目前外科主动脉瓣膜置换术(surgery aortic valve replacement, SAVR)仍是治疗重度AS的首选方法，但30%～50%的患者因存在严重合并症、无法承受外科手术而出现心力衰竭和心源性猝死。2002年Cribier等[2]采用经导管主动脉瓣膜植入术(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)治疗重度AS并取得成功。2017年5月，国家食品药品监督管理局批准国产自膨式主动脉瓣膜支架系统上市。我院自2016年3月采用该系统对老年重度AS患者行TAVI[3]，截止2017年9月已完成3例，效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料收集2016年3月—2017年9月因“呼吸困难、晕厥”等主诉就诊，门诊超声心动图初步筛查诊断为重度AS的3例患者，临床资料见表1。病例1、2、3的N末端B型利钠肽原分别为3 068、2 587、24 700 ng/L。纳入标准：①老年钙化性重度AS，经心脏彩色多普勒超声测得主动脉瓣口面积≤0.8 cm2，前向最大血流速度≥4 m/s；主动脉瓣平均跨瓣压力阶差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；主动脉瓣口面积指数<0.5 cm2/m2；②外周血管直径≥6 mm，瓣环直径20～29 mm，冠状动脉开口距离瓣环高度≥10 mm；③纽约心功能分级Ⅱ级以上，存在呼吸困难、胸痛、晕厥等临床表现；④欧洲心脏手术危险评分(European system for cardiac operative risk evaluation score, EuroSCORE)≥20%和/或美国胸外科学会(the society of thoracic surgeons, STS)评分≥10%；⑤经院内多学科间协作会诊后认为存在SAVR手术禁忌证，或手术危险性过高。

1.2 方法对患者行全身麻醉机械通气或镇静剂辅助下局部麻醉。经右锁骨下或颈内静脉置入临时起搏电极至右心室心尖部。经食管置入超声探头。穿刺左侧股动脉，放置6F血鞘管，将6F猪尾导管插入至主动脉无冠窦根部造影，并用以协助瓣膜定位。穿刺右侧股动脉，预先置入两把Proglide动脉闭合器，沿导丝旋转送入18F鞘管。采用Amplatz L1导管，将直头导丝沿导管经狭窄的主动脉瓣膜口插入左心室；更换猪尾导管，测量跨瓣主动脉压力阶差。送入Amplatz Super Stiff超硬导丝，建立人工瓣膜输送轨道，将预扩张球囊沿输送导丝送入，采用临时起搏器以180次/分快速起搏心室，预先扩张重度狭窄的主动脉瓣口(图1A)。将体外装置Venus-A(杭州启明医疗器械有限公司)主动脉瓣膜支架系统沿输送轨道定位于主动脉瓣环水平，再次以180次/分起搏心室，缓慢释放主动脉瓣膜支架(图1B)。术后即刻行主动脉压力监测和食管超声检查，评估跨主动脉瓣压力阶差，确定瓣膜支架扩张形态、位置和功能，冠状动脉血流情况以及是否有瓣周漏。退出输送导管及导丝，以Proglide封堵器闭合股动脉穿刺点，包扎固定。

图1　病例1，女，71岁，重度AS　A.以球囊预扩张狭窄的主动脉瓣膜; B.植入国产自膨式主动脉瓣膜支架后造影

2　结果

3例患者均顺利完成手术。对2例行气管插管全身麻醉，1例行镇静辅助下局部麻醉。3例均植入自膨式主动脉瓣膜支架系统，其中2例植入29 mm瓣膜，1例植入26 mm瓣膜。术后患者跨瓣压力阶差下降，主动脉瓣口面积增加，左心室射血分数增加，均未出现中度以上瓣周漏(表2)。患者住院时间7～10天。随访时间6～18个月，3例患者活动耐力均明显增加，相关症状显著缓解，生活可自理。

3　讨论

目前TAVI技术已逐渐成为替代SAVR治疗心脏瓣膜病的新途径。有学者[4]对外科高危或有手术禁忌证的重度AS患者行TAVI，并进行近6年随访，证实TAVI具有有效性和安全性。

我国TAVI手术开展较晚，2010年上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队采用Corevalve自膨式瓣膜支架系统施行TAVI[5]。但是，进口TAVI器械价格昂贵[6]，且准入程序复杂、审批严格，限制了其在国内的应用。

国产自膨式人工主动脉瓣膜支架置换系统(Venus-A)由自膨式主动脉瓣膜和输送系统两部分组成，其镍钛合金记忆功能支架不需球囊扩张，即可自膨式释放。

表1　3例患者临床及测量评估一般资料

表2　3例患者TAVI术后心脏指标

我院目前已完成3例采用国产自膨式主动脉瓣膜支架系统的TAVI手术，成功率100%，术后患者主动脉瓣开放功能正常，心功能明显改善，无严重瓣周漏；随访6～18个月，患者临床相关症状改善，无严重并发症发生。笔者认为国产人工主动脉瓣膜支架置换系统可用于TAVI，有效降低平均跨瓣压力阶差，增加主动脉瓣口开放面积，改善左心室功能和纽约心功能分级，是治疗高龄、高风险AS患者的一种有效、安全的新途径，具有良好的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart diseases: A population-based study. Lancet, 2006,368(9540):1005-1011.

[2]Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description. Circulation, 2002,106(24):3006-3008.

[3]吴士礼,张恒,刘进军，等.经导管主动脉瓣植入术治疗老年性重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全1例.中华解剖与临床杂志,2016,21(3):265-266.

[4]Bauer T, Linke A, Sievert H, et al. Comparison of the effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in patients with stenostic bicuspid versus tricuspid aortic valves (from the German TAVI Registry). Am J Cardiol, 2014,113(3):518-521.

[5]葛均波,周达新,潘文志,等.经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点.中国介入心脏病杂志,2010,18(5):9-12.

[6]Bartoli S, Saia F, Marrozzini C, et al. The cost of innovation in treating aortic stenosis: Transcatheter aortic valve implantation. G Ital Cardiol (Rome), 2012,13(1):50-58.

《中国医学影像技术》杂志2018年征订启事

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