经皮血管成形术治疗肌纤维发育不良型肾动脉狭窄的临床疗效

王　瑾，陈　韬，王青梅，汪　奇，郭　军

(中国人民解放军总医院心血管内科，北京　100853)

肌纤维性发育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)是一种病因不明的非动脉粥样硬化性、非炎症性动脉壁结构性疾病，多发生于中等大小动脉，常累及肾动脉、颈动脉，导致血管狭窄和/或扩张性改变。研究[1]显示，约10%的肾动脉狭窄由FMD导致，且随着肾动脉介入技术的发展，经皮肾动脉成形术对于多数FMD患者可取得较为满意的结果。既往国内对于肾动脉型FMD相关的报道较少。本研究回顾性分析32例确诊为FMD型肾动脉狭窄并接受经皮血管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治疗的患者资料，探讨腔内治疗方法的疗效及安全性。

1　资料与方法

1.1 一般资料收集2010年3月—2017年3月就诊于我院心血管内科接受腔内介入治疗的32例FMD型肾动脉狭窄患者，其中男13例，女19例，年龄7～46岁，平均(22.0±9.6)岁。所有患者均有2～3级高血压，病程9天～252个月，中位病程10.5个月。FMD诊断标准[2-3]：①中青年发病，尤其是育龄女性；②肾动脉造影显示在肾动脉主干或其远侧出现特征性肌纤维隆起与节段交替的典型“串珠”样改变，或局限的孤立性狭窄；③除外动脉粥样硬化闭塞症、高脂血症等动脉粥样硬化闭塞性疾病；④FMD发病为非炎症性进程，血液指标(如血清肌酐、尿素氮、血沉、血脂、C反应蛋白)均正常。

FMD患者腔内治疗指征[4]：血流动力学发生显著改变，即单侧或双侧肾动脉直径狭窄≥60%；进展性高血压；顽固性高血压；恶性高血压；伴不明原因的单侧肾萎缩；难治性高血压。

1.2 PTA方法局部麻醉后，选择常规股动脉入路，经7F股动脉鞘管(Cordis公司)将右冠状动脉造影导管(Cordis公司)插入肾动脉开口处，先行选择性肾动脉造影，以明确肾动脉狭窄程度。之后将7F肾动脉导引导管(Cordis公司)插入肾动脉开口处，随后将BMW(balance middleweight universal)导丝通过肾动脉狭窄处送至远端，沿导丝送入4×15 mm预扩张球囊至狭窄处，对病变部位进行扩张。复查造影评估残余狭窄程度，再沿导丝送入相应直径与长度的肾动脉支架，以适当压力进行扩张。支架扩张后回撤支架球囊，使其部分长度至主动脉内，以略大于命名压(需要获得标签标识的充气球囊直径所需压力)的压力将主动脉扩张成喇叭口。撤出球囊，复查造影无残余狭窄后结束手术。

1.3 术后评估疗效评估标准[4]：治愈，停用所有降压药物，且血压<140 mmHg/90 mmHg；好转，不增加降压药物，血压<140 mmHg/90 mmHg或所用降压药物的种类和剂量较术前减少；无效，达不到上述标准者。

术后残余狭窄<30%，且无手术相关严重并发症定义为手术成功。术后不良事件包括再狭窄、再次行介入手术、肾衰竭和再发高血压。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0统计分析软件。所有计量资料经正态性检验，均符合正态分布，以±s表示，计数资料以百分比表示。采用配对样本t检验比较患者治疗前后血压，采用独立样本t检验比较患者临床特征，采用χ2检验比较药物治疗种类，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

不同性别患者的年龄，入院收缩压/舒张压，入院前服用药物种类、尿素氮、血清肌酐、C反应蛋白及血沉差异均无统计学意义(P均>0.05)。

32例中，经选择性肾动脉造影(图1)证实左侧病变12例，右侧19例，双侧1例，狭窄率79%～95%，平均(88.0±4.6)%。17支肾血管呈典型的串珠样改变，15支呈不典型局灶性狭窄，1支呈动脉瘤样改变；行球囊扩张23次，植入支架10枚。

32例患者中， 12例治愈，20例好转。33支病变血管PTA技术成功率93.94%(31/33)，对其中1支血管病变先行球囊扩张，后因病变狭窄段回缩，3个月后再次行球囊扩张(图2)；1支病变血管发生支架内再狭窄，半年后再行球囊扩张。本组再狭窄率为6.06%(2/33)。无肾动脉破裂、夹层、分支堵塞及血栓形成等相关并发症和术后不良事件发生。

术前患者收缩压(189.6±26.0)mmHg，术后收缩压(136.6±8.0)mmHg，差异有统计学意义(t=9.117,P<0.001)。术前舒张压(121.6±21.7)mmHg，术后舒张压(81.1±11.5)mmHg，差异均有统计学意义(t=7.745，P<0.001)。术前服用降压药物种类1～4种，平均(2.5±1.1)种；术后服用降压药物种类0～4种，平均(1.1±1.1)种，差异有统计学意义(P<0.001)。随访时间5～100个月，平均(40.4±26.1)个月，患者生存率100%(32/32)。

3　讨论

FMD为节段性非动脉粥样硬化和非炎症性血管病，可累及全身动脉。研究[5]显示FMD最易累及肾动脉(79.7%)，其次为颈动脉(74.3%)、椎动脉(36.6%)、肠系膜动脉(26.3%)。累及肾动脉的FMD患者临床表现主要为难治性高血压或恶性高血压，可能与肾动脉狭窄导致激活的肾素—血管紧张素—醛固酮系统有关。肾血管性高血压中，肾动脉FMD占10%，且多发生于15～50岁女性。根据动脉壁受累的部位，病理学将FMD分为内膜型、中膜型和外膜型，中膜型多见，主要为肾动脉主干的狭窄性病变，表现为特征性的串珠样改变；也有肾动脉开口处的病变，主要见于儿童患者[6]。在诊断FMD时应结合患者病史及相关检查，与动脉粥样硬化和大动脉炎肾动脉狭窄相鉴别。

图1　患者女，21岁，左肾动脉造影显示典型FMD型肾动脉狭窄　　图2　患者男，20岁，发现血压升高11个月　A.造影示右肾动脉狭窄90%； B.治疗前CT三维重建图像; C.球囊扩张后残余狭窄约10%； D.3个月后病变弹性回缩； E.再次进行球囊扩张

肾动脉FMD治疗方案包括药物控制、腔内介入治疗和外科手术进行血运重建[7]。随着腔内介入技术的发展与进步，PTA与经皮动脉支架植入术(percutaneous transluminal artery angioplasty and stenting, PTAS)在治疗FMD方面取得了良好的效果[8-9]。欧洲心脏病学会[8]建议将PTA作为一线治疗方案，除非患者在肾动脉分叉处或分支有复杂病变，存在动脉瘤导致的狭窄或技术问题；对于首次PTA后发生动脉再狭窄的患者，共识建议进行第二次手术；如第二次手术失败，则应该优选外科手术进行血运重建。美国心脏病学会推荐FMD治疗方案与此相似。有研究[10]显示，与外科手术治疗相比，介入治疗FMD型肾动脉狭窄有更高的治愈率(36% vs 54%)和更低的并发症发生率(6% vs 15%)，且腔内介入治疗具有成本低、侵入性小的优点。本研究对33支病变肾动脉腔内治疗的技术成功率为93.94%(31/33)，再狭窄率为6.06%(2/33)，治愈率为37.50%(12/32)，术后患者服用降压药物种类与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究[11]结果相似；PTA后患者收缩压和舒张压均下降，可能与血管紧张素水平显著降低有关；提示经皮肾动脉球囊扩张术可作为临床治疗FMD型肾动脉狭窄的首选方法。

有学者[12]报道，在接受PTA治疗的肾动脉狭窄患者中，出现节段性肾动脉梗死等并发症的发生率约14%，但很少出现动脉穿孔。本研究无严重不良事件发生。另外，在血运重建术后应及时进行相关影像学检查，以确定手术疗效[13]；且在术后6个月、12个月及此后每年进行长期随访以观察肾动脉情况。

FMD肾动脉狭窄尽管罕见，却是继发性高血压中可治愈的病因之一，主要影响青年女性。但本组入院前男、女患者临床资料差异无统计学意义，可能与样本量少有关。

总之，经皮肾动脉成形术治疗FMD肾动脉狭窄安全、有效，值得临床推广。

[参考文献]

[1]Saw J, Poulter R, Fung A, et al. Spontaneous coronary artery dissection in patients with fibromuscular dysplasia: A case series. Circ Cardiovasc Interv, 2012,5(1):134-137.

[2]Han Y. Reply: Intravenous hydration (with or without rosuvastatin) should remain the cornerstone of the prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with diabetes and chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol, 2014,64(3):332-333.

[3]Gavalas MV, Gasparis AP, Tassiopoulos AK, et al. Long-term follow-up for percutaneous transluminal angioplasty in renal artery fibromuscular dysplasia. Int Angiol, 2015,34(6):529-537.

[4]Persu A, Touzé E, Mousseaux E, et al. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia: An expert consensus. Eur J Clin Invest, 2014,32(10):338-347.

[5]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2014,129(9):1048-1078.

[6]Ralapanawa DM, Jayawickreme KP, Ekanayake EM. A case of treatable hypertension: Fibromuscular dysplasia of renal arteries. BMC Res Notes, 2016,9:6.

[7]Noory E, Sritharan K, Zeller T. To stent or not to stent? Update on revascularization for atherosclerotic renovascular disease. Curr Hypertens Rep, 2016,18(6):45.

[8]Olin JW, Froehlich J, Gu X, et al. The united states registry for fibromuscular dysplasia: Results in the first 447 patients. Circulation, 2012,125(25):3182-3190.

[9]张楠,宋莉,王健,等.经皮腔内血管成形术及支架治疗儿童和青少年肾动脉狭窄短期及长期疗效.中国介入影像与治疗学,2015,12(7):410-414.

[10]Gottsäter A, Lindblad B. Optimal management of renal artery fibromuscular dysplasia. Ther Clin Risk Manag, 2014,10:583-595.

[11]Saw J, Bezerra H, Gornik HL, et al. Angiographic and intracoronary manifestations of coronary fibromuscular dysplasia. Circulation, 2016,133(16):1548-1559.

[12]Wang B, Wu ZY, Guo W, et al. Clinical analysis of endovascular treatment of renal artery stenosis resulting from fibromuscular dysplasia. J Chin Prac Diagn Ther, 2014,28(5):490-491,493.

[13]Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2014,370(1):13-22.

《中国介入影像与治疗学》被数据库收录情况

《中国介入影像与治疗学》杂志是由中国科学院主管，中国科学院声学研究所主办，中国工程院医药卫生工程学部协办的国家级学术期刊，被以下数据库收录：

《中文核心期刊要目总览》收录期刊

中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)

中国科学引文数据库核心期刊

WHO《西太平洋区医学索引》(WPRIM)来源期刊

荷兰《医学文摘》收录源期刊

俄罗斯《文摘杂志》收录源期刊