维持性血液透析患者内瘘性静脉炎相关护理因素分析

章巧庆 叶蔚蔚★ 张彬娥 何立梅

在临床治疗中，各种原因引起内瘘血管的炎症、硬化、狭窄等诸多因素均能使内瘘静脉端发生静脉炎，严重者甚至闭塞，导致内瘘功能丧失，严重影响内瘘的寿命和血液透析患者的生存。因此，血液透析护理工作者对动静脉内瘘性静脉炎发生的危险因素进行探讨与评估，及时采取相应的对策，尤为重要。选择2010年6月至2016年12月在本院透析治疗的动静脉内瘘性静脉炎60例透析患者为观察对象，采取病例对照研究方法，探讨其动静脉内瘘性静脉炎的相关因素，并采取针对性护理措施，以期为保护内瘘、防止内瘘性静脉炎发生提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例动静脉内瘘性静脉炎透析患者（观察组）中男26例，女34例，年龄29～85岁。原发病包括慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病30例，高血压肾病10例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎1例，病因不明者2例。另按1：1选择同期行动静脉内瘘成形术且未发生动静脉内瘘性静脉炎透析患者60例为对照组，其中男37例，女23例，年龄27～82岁。基础疾病为慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病18例，高血压肾病14例，多囊肾5例，原发性小血管炎2例，慢性间质性肾炎2例，原发疾病不明3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P=0.154）。纳入标准：透析3～4次/周；未进行过肾移植、腹膜透析而且为首次造瘘；手术方式全部采取非惯用手前臂桡动脉和头静脉包括鼻烟窝侧侧吻合；内瘘使用时间为术后12～16周。排除因心脑病史长期口服抗凝药物以及非本院行动静脉内瘘术者。

1.2 方法 （1）内瘘使用及透析方法：内瘘成形术吻合方式均为头静脉－桡动脉端侧吻合，同一手术者完成；内瘘初次使用时间为术后12～16周，透析血流量＞200ml/min。所有患者均采用碳酸氢盐透析液，流速为500 ml /min，透析频率为3～4次/周，4h /次；内瘘穿刺方式为绳梯式。（2）判断标准：动静脉内瘘手术成功标志为：能触及震颤闻及血管杂音、穿刺血流量达200～250ml/min。内瘘性静脉炎诊断标准［1］：内瘘血管沿静脉走行，出现血管弹性降低，有疼痛、硬结、瘀血、红肿症状，透析时静脉压＞180 mmHg（1mmHg=0.133kPa），血流量＜200 ml/min。皮下血肿［2］：皮下血肿直径＞2cm伴有疼痛者。

1.3 临床、护理及实验室相关资料记录 记录观察组、对照组患者的一般资料、透析情况及穿刺部位血肿发生情况、穿刺失败率、术侧肢体受压、内瘘提前使用情况、定点压迫力度过大和包扎过紧、内瘘侧肢体输液现象、透析后压迫止血时间、进针角度（过大：指角度＞45°或过小：指角度＜20°）、舒张压、收缩压、超滤率和实验室相关指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以n或%表示；两组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

注：观察组总穿刺次数为32315例次，对照组总穿刺次数为26928例次

项目 观察组（n=60） 对照组（n=60） t（χ2）值 P值年龄（岁） 60.17±13.33 54.65±12.53 2.336 0.021性别构成比（男/女） 29/31 37/23 2.155 0.142糖尿病患病率［n（%）］ 30（50.00） 18（30.00） 5.000 0.025吸烟率［n（%）］ 22（36.67） 16（26.67） 1.386 0.239内瘘提前使用率［n（%）］ 4（6.67） 5（8.33） 0.120 0.729内瘘侧肢体输液发生率［n（%）］ 2（3.33） 1（1.67） 0.342 0.559术侧肢体受压率［n（%）］ 7（11.67） 4（6.67） 0.901 0.343进针角度过大或过小［n（%）］ 3519（10.89） 1855（6.89） 285.100 0.000穿刺失败率［n（%）］ 1311（4.06） 655（2.43） 120.800 0.000血肿发生率［n（%）］ 1425（4.41） 784（2.91） 91.851 0.000定点压迫力度过大［n（%）］ 20（33.33） 10（16.67） 4.444 0.035包扎过紧［n（%）］ 995（2.78） 581（2.16） 48.163 0.000透析后压迫止血时间＞30min［n（%）］ 1470（4.55） 1042（3.87） 23.779 0.000舒张压（mmHg） 80.87±13.09 83.30±12.79 1.030 0.305收缩压（mmHg） 124.87±15.00 134.90±18.28 3.286 0.001

2.2 两组透析、实验室相关指标比较 见表2。

表2 两组透析、实验室相关指标比较（±s）

表2 两组透析、实验室相关指标比较（±s）

指标 观察组（n=60） 对照组（n=60） t/χ2值 P值低分子肝素剂量过大（＞4000IU/次）［n（%）］ 12（20.00） 4（6.67） 4.615 0.032促红细胞生成素剂量［IU/（kg·w）］ 151.18±54.18 130.07±49.84 2.222 0.028透析龄（月） 28.45±17.79 26.45±17.23 0.628 0.533体质量指数 23.61± 4.28 24.42± 4.31 1.029 0.306干体质量（kg） 58.40±9.84 56.68±9.62 0.971 0.334超滤率（ml/min） 12.24±3.01 9.35±2.67 5.565 0.000血红蛋白（g/L） 99.51±19.23 103.37±20.18 1.073 0.286血清白蛋白（g/L） 30.50±5.81 36.12±6.47 5.002 0.000空腹血糖（mmol/L） 7.79±3.06 7.51±2.28 0.555 0.580 D-二聚体（mg/L） 0.48 ± 0.15 0.36 ± 0.14 4.868 0.000

2.3 动静脉内瘘性静脉炎发生的危险因素 将表1和表2统计分析中具有统计学差异的14个变量再进行Logistic多因素回归分析，结果显示穿刺失败、血肿、透析后压迫止血时间＞30min和超滤率等因素，均是维持性血液透析患者动静脉内瘘性静脉炎发生的危险因素（P＜0.05），白蛋白是其保护因子（P＜0.05）。

3 讨论

静脉炎是动静脉内瘘在使用过程中会出现各种并发症之一，可以引起内瘘狭窄甚至闭塞，导致内瘘功能丧失，严重影响内瘘的使用寿命［3］。引起静脉炎的病因较多，如高浓度药物的使用、血液淤滞、吸烟、细菌感染、长期站立等［4］。有研究表明［5］，多次静脉穿刺易引起静脉炎；同时晚期肾功能衰竭患者长期患病营养状况不好，以及自身疾病引起的毒素堆积使内瘘容易发生静脉炎，但引起动静脉内瘘静脉炎的多因素分析却鲜见报道。

本资料结果发现，发生维持性血液透析动静脉内瘘静脉炎患者的年龄、糖尿病患病率、穿刺失败率、血肿发生率、定点压迫力度过大、透析后包扎过紧和压迫止血时间＞30min发生率、进针角度过大或过小发生率、超滤率、低分子肝素剂量、促红细胞生成素剂量、血清白蛋白及 D-二聚体水平与健康对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示血液透析动静脉内瘘静脉炎的发生，除与传统静脉炎的病因有关外，还与透析因素及相关护理因素有关。Logistic多因素回归分析结果显示，穿刺失败、血肿发生、透析后压迫止血时间＞30min和超滤率等因素均是维持性血液透析患者动静脉内瘘性静脉炎发生的危险因素（P＜0.05）；血清白蛋白是维持性血液透析患者动静脉内瘘静脉炎发生的保护因素。提示穿刺失败率增加、血肿发生、透析后压迫止血时间＞30min及超滤率过大均可导致血液透析动静脉内瘘静脉炎的发生。而补充维持性血液透析动静脉内瘘患者血清白蛋白水平，则可以降低患者静脉炎的发生率。由此可见，对引起动静脉内瘘静脉炎的诸多因素进行评估，采取相应的护理对策：（1）内瘘使用过早和内瘘穿刺不当，会增加穿刺失败率。动静脉内瘘宜在8～12周后开始穿刺。护理人员可以宣教患者术后24h术侧手部进行握拳及腕关节运动；术后7d，术侧的手进行捏握橡皮球或橡皮圈锻炼，3～5min/次，10～20次/d，以促进内瘘成熟。（2）避免血肿发生。减少皮下血肿方法可以采用透析治疗完毕用无菌纱布条覆盖穿刺针眼，并且以角度＜15°迅速拔针，同时以拇指指腹沿血管方向压迫穿刺点，其余四指托着内瘘侧肢体，多数按压2～3 min后，用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位。其次，避免血液透析结束立即拔穿刺针，容易造成针眼出血及皮下血肿，尤其是内瘘成熟后的使用初期，易发生血肿，应尤其加以注意。作者自2016年1月开始采用向心性穿刺动脉端，在压迫止血，减少皮下血肿发生方面，获得了良好效果。（3）避免透析后压迫止血时间过长。要求定点按压以不出血为宜，压迫15～30 min。（4）避免超滤率过大。当透析超滤量过多或者超滤速度过快，容易引发低血压，从而引起血小板粘附与聚集，最终导致血栓形成，进而发生血栓性静脉炎。要求血液透析护理人员通过宣教、干预等方式，确保患者透析期间体重增长＜1kg/d，并能根据患者的干体重，确定个体化的超滤量及超滤率。若透析期间患者体重增长过快的，应增加透析频率或延长透析时间，设置序贯超滤等个性化超滤除水方式为宜。一旦发现低血压现象，及时报告医生，及时进行处理，必要时停止血液透析，给以多巴胺等升压药治疗。

总之，对患者加强动静脉内瘘维护宣教，加强护理规范化操作，透析时加强血压观察和超滤率控制，尽量提高穿刺水平，减少穿刺失败率和血肿发生，则有利于减少静脉炎的发生，有效延长动静脉内瘘使用寿命，提高患者透析质量和生活质量。

［1］ 李佃淳,刘锦秀,伏广浩,等．复方喜疗妥软膏治疗动静脉内瘘静脉炎疗效观察．中华全科医学,2011,9(11):1738-1739．

［2］ 黄家莲,李亚洁,梁云芳,等．远红外线照射联合马铃薯外敷治疗动静脉内瘘皮下血肿的临床研究．护理学报,2013,20(6B):5-9．

［3］ 张美芬．糖尿病肾病患者动静脉内瘘的护理研究．基层医学论坛,2014,18(24):3022-3023．

［4］ 冷蓉,欧艳凌,蓝杏好,等．使用静脉留置针导致静脉炎的原因分析及对策．吉林医学,2013,34(26):5521-5522．

［5］ 赵恩,路王洪,霞张颖,等．十味金黄膏对维持性血液透析患者穿刺所致机械性静脉炎治疗作用的临床观察．北京中医药,2012,31(7):487-489．