HC可视喉镜在急诊抢救室紧急气管插管中应用的回顾性分析

盛鹰 程英平★ 王树云 王静恩

气管插管术是急诊抢救医师必备的临床技能，早期快速而顺利的气管插管是抢救各种有气管插管指征的危重患者的关键。然而，急诊危重患者生命体征常不稳定，且因病情急，短时间内无法提前对气道情况进行充分的评估及准备［1］。大多数患者口腔内存在大量分泌物，部分患者尚存在咽喉部解剖结构异常，导致声门暴露不清楚或困难，增加了插管难度。采用传统的气管插管方法有可能导致插管次数增加，延长抢救时间，更易引起气道损伤等并发症。随着可视喉镜的出现及应用，其一次插管的高成功率、低并发症等优点得到临床广泛认可［2-3］。HC可视喉镜是一种最新型的国产视频喉镜，具有喉部结构暴露清晰、气管损伤小、操作简单、便于携带等特点［4］，在临床上正逐步得到应用，但目前在急诊抢救室中应用的大样本回顾性分析研究报道不多，本文回顾性分析2013年4月以来HC可视喉镜在本科抢救室的应用情况，并将其与Macintosh直接喉镜比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年3月至2017年2月4年间入本院急诊抢救室行经HC可视喉镜下经口气管插管术的急诊患者共198例，设为可视组，并将2009年3月至2013年2月4年间入抢救室行采用Macintosh直接喉镜行经口气管插管术的患者共168例，设为常规组。所有患者均具有紧急经口气管插管术指征，并签署知情同意书。排除标准：（1）各种原因资料丢失导致无法准确收集临床资料包括护理资料的患者。（2）就诊时已死亡或立即行心肺复苏的患者，严重喉头水肿、严重张口受限或张口度＜2cm、上呼吸道解剖异常或颈椎严重损伤等需借助纤维支气管镜引导插管，以及需要立即行环甲膜穿刺、气管切开等。

1.2 方法 （1）人员：所有操作均在急诊抢救室内完成，操作者均为科室主治及以上医师，并经过质控中心举办的急诊气管插管术操作培训。（2）插管前准备：根据患者个体差异，选择各型气管导管规格，将气囊内空气抽尽，导管内插入导芯，导管头塑型为“J”型；清除口腔内异物；给予患者高流量吸氧，对于经皮氧饱和度＜80%或呼吸缓慢、暂停的患者应球囊面罩加压给氧；对于异常躁动不配合操作的患者，给予咪唑安定或丙泊酚镇静，但尽量保留自主呼吸；心电监护；护士准备好吸引器，HC可视喉镜提前充好电备用，呼吸机开机调试好备用。（3）操作：可视组采用浙江公司生产的HC可视喉镜（TD-C-IV）进行气管插管。操作步骤：患者取仰卧位，使用Macintosh传统光学喉镜时，以右手打开患者口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角插入，压住舌背后向左推开舌体，然后沿中线推进，依次暴露患者的口、悬雍垂、咽和会厌，挑起会厌，暴露声门，快速置入导管后拔除导芯。使用HC可视喉镜时，喉镜从口腔正中进入，将镜头前端置入会厌谷，通过屏幕看到声门后，快速置入导管后拔除导芯。两者插管后均使用呼吸末二氧化碳（ETCO2）为标准判断插管是否成功。插管成功后，用针筒注入气囊内适量气体，置入牙垫，妥善固定导管，接呼吸机机械通气。为保证患者医疗安全，如存在插管过程时间过长，连续尝试3次均无法成功置入导管，则认为插管不成功，立即改由高年资主治医师操作。

1.3 观察指标 收集两组患者气管插管操作时间、一次性插管成功率，患者的插管相关并发症包括咽喉部水肿、出血、牙齿损伤脱落，是否有声带和气管损伤、出血等情况，并计算并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，方差不齐时用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料

2.2 两组患者的插管情况比较 见表2。

表2 两组患者插管情况比较

2.3 两组患者插管并发症发生率的比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况的比较［n（%）］

3 讨论

入住抢救室的患者大多病情急且重，大部分患者存在各种原因导致的呼吸衰竭，如重症肺炎、急性左心室心力衰竭、重型颅脑损伤等，如何早期有效改善患者的氧合，是该部分患者治疗上的首要目标，尤其是对于有意识障碍甚至昏迷的患者，有效的气道管理显得尤为重要。如果气道内存在大量分泌物导致气道不通畅，随时有出现窒息的风险，插管的效率高低将直接决定患者的生存及愈后情况。本研究显示，抢救室需要紧急气管插管的前6位病种中，COPD、重症肺炎、脑血管意外、急性心衰等患者多为高龄，对缺氧耐受性更差，较容易出现呼吸心跳骤停，加上插管前多无法提前对气道情况进行充分的评估及准备，因此，在抢救室行气管插管术对操作人员的素质要求更高，不仅要求操作技术熟练，更需要具备稳定的心理素质、出色的应变能力［1］。

Macintosh喉镜是目前使用最为广泛的常规喉镜，但其喉镜片角度固定，操作时需要直视下观察暴露声门，对于张口受限、颈部解剖变异等患者，操作难度增加，操作时间延长，虽经诸多改良，仍旧无法满足临床的需要。随着1999诞生了第一台视频喉镜，一方面解决了肉眼视野的局限，另一方面喉镜片符合人体咽喉部解剖角度，利于声门的暴露，降低了气管插管的难度，目前成为了急诊困难气管插管的首选，临床上使用较多的有GlideScope、McGrath、Airtraq和 Tosight［5］，其中尤以 GlideScope 为最常见。经典Glidescope视频喉镜包括镜柄、前端60°角的弯镜片、喉镜片上的摄像头和移动支架上的显示器，部分型号装备有防雾系统，因此其屏幕显示较清晰，但设备便携性较差。HC可视喉镜是最新型的国产视频喉镜，其主要改进在于显示屏整合于镜柄末端正上方，可自由旋转，采用内置式电源，因此便携性较佳，同时本科采用的为一次性使用镜片，使得弯镜片设计较薄，更易于导管通过喉镜置入气道，同时避免操作交叉感染。目前HC可视喉镜在院内外急救、全麻手术等均取得较好的效果。研究显示，与GlideScope相比，HC可视喉镜操作更为简单，暴露声门所需时间更短，视野更为清晰［3］。本资料分析显示，与Macintosh喉镜比较，在急诊抢救室的采用HC可视喉镜行紧急气管插管，一次性插管成功率及插管时间均明显提高，提示HC可视喉镜操作简便迅速，同时插管的并发症显著下降，这与可视喉镜明显减轻对舌根和咽喉组织的刺激，操作幅度减轻，以及插管时间大幅下降有关。由于操作时明显降低了显露喉部所需的上提力，减少了插管时颈部的过度伸展和运动，因此大幅减轻了插管引起的刺激，有利于患者血流动力学平稳。有报道采用HC可视喉镜为休克合并呼吸衰竭患者进行紧急气管插管，患者的平均动脉压、心率、心率收缩压乘积无明显影响［6］。而抢救室患者老年人居多，大多合并高血压、冠心病等心脑血管疾病，因此HC可视喉镜更值得在急诊抢救室应用。由于可视喉镜大幅降低急诊紧急气管插管的难度，提高低年资急诊科医师的一次性插管成功率，弥补操作经验上的不足，因此HC可视喉镜在急诊气管插管教学优势明显，技能培训更容易掌握，低年资医师可以在短时间内掌握紧急气管插管技能。

虽然本报道属于回顾性分析，排除少部分资料缺失的患者，结果可能存在一定的偏倚，但HC可视喉镜在急诊抢救室应用中，优势明显，值得临床推广。

［1］ 潘龙飞,余蕾,裴红红,等．HC可视喉镜在急诊低年资住院医师紧急气管插管操作中的应用．中华急诊医学杂志,2016,25(7):910-914．

［2］ Lee JK,Kang H,Choi HJ． Changes in the first-pass success rate with the GlideScope video laryngoscope and direct laryngoscope:a tenyear observational study in two academic emergency departments．Clin Exp Emerg Med,2016,3(4):213-218．

［3］ Szarpak L,Karczewska K,Evrin T,et al．Comparison of intubation through the McGrath MAC,GlideScope,AirTraq,and Miller Laryngoscope by paramedics during child CPR:a randomized crossover manikin trial．Am J Emerg Med,2015,33(7):946-950．

［4］ 安宁,陈敏,刘萍,等．HC可视喉镜、GlideScope视频喉镜和Macintosh直接喉镜在颈椎制动患者气管插管中的比较．华中科技大学学报(医学版),2013,42(4):405-408．

［5］ 李 芳 ,王 烨 ,邓 晓 明 ．视 频 喉 镜 的 临 床 进 展 ．医 学 综述,2017,23(3):541-548．

［6］ 樊媛,潘龙飞,孙师元,等．HC可视喉镜紧急气管插管对急诊科休克伴呼吸衰竭患者血流动力学的影响．陕西医学杂志,2017,46(2):234-235．