微创撬拨治疗SandersⅡ型跟骨骨折的疗效及CRP水平观察

沈华军 王琳 周佳鑫

跟骨骨折是跗骨骨折中较为常见且较难处理的骨折，致残率较高［1-3］。如治疗不当可使30%的骨折患者致残。本病以成年男性较为多见，患者多由高处坠落或挤压而致跟骨受伤。由于跟骨骨质为松质骨，血运欠丰富，骨周围软组织少且薄，生理结构复杂，手术治疗难度较大，效果常不佳。术后易遗留创伤性下关节活动受限及跟骨负重、运动时疼痛等症状［4］。近年来传统切开钢板内固定复位术与微创撬拔治疗SandersⅡ型跟骨骨折术存在一定的学术分歧。本院根据两种手术体会及其预后，评估两种术式的各自优势，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经本院伦理委员会批准，本院骨科自2013年6月至2015年12月间收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者中选择62例。全部入选患者均经本院CT、MRI等医学影像学诊断，患者年龄≥18岁的成年人，为单侧闭合性骨折。入选患者中排除合并有神经损伤、骨结核、骨肿瘤、甲状旁腺功能亢进、先天成骨不全等病理性骨折诱因的患者，重症骨质疏松患者，合并有精神系统疾病、认知功能障碍以及无法配合随访的患者。向全部患者说明两种手术治疗的全部过程与方法，详细解释优势与劣势，由主管医师与患者或家属沟通协商后确定术式选择，并由患者签署知情同意书。将患者分为对照组与观察组，每组各31例。对照组采取切开复位联合内固定术治疗，观察组采取经皮撬拨复位联合内固定术治疗。对照组中男19例，女12例；年龄18～68岁，平均年龄（35.69±7.89）岁；平均骨折至手术时间为（11.17±2.73）d；平均BMI为（25.37±3.62）kg/m2；致伤原因：坠落伤14例，交通意外10例，打击及砸伤7例；SandersⅡ骨折分型：A型8例，B型17例，C型6例。观察组中男18例，女13例；年龄18～69岁，平均年龄（35.76±7.93）岁；平均骨折至手术时间为（11.24±2.39）d；平均BMI为（25.56±3.14）kg/m2；致伤原因：坠落伤11例，交通意外12例，打击及砸伤8例；SandersⅡ骨折分型：A型7例，B型16例，C型8例。两组患者的一般资料无明显差异（P＞0.05），可满足对比研究需要。

1.2 治疗方法 观察组采取经皮撬拨复位联合内固定术治疗。采取蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，取患侧向上卧位，扎止血带。于C型臂X线机荧屏检视下施术，由2名助手辅助施术，分别握住患足与患侧小腿，跖屈患足的踝关节。第一步：恢复Bohler角与Gissane角度，于跟骨后侧上缘跟腱的止点平行线与跟骨轴线的交点处钻入1枚克氏针，进针的深度不高于骨折线，朝向跖侧以撬拨法恢复上述两角度，检视下见骨折成功复位后钻入克氏针与邻近的跗骨连接暂时维持复位效果。第二步：复位跟骨后侧关节面以及跟距的对合关系，依据X线片及CT扫描显示的跟骨后侧关节面的冠状位与矢状位图像确定撬拨的进针入路，通常于透视条件下由跟骨结节的上方钻入1枚克氏针达跟骨后侧关节面的下方骨折位，对于跟骨关节面的塌陷处进行撬拨复位，以侧位透视观察复位情况，满意后再以Broden 10°、20°、30°及40°位透视观察跟骨后关节面的复位情况，确保复位理想后去除暂时克氏针，再次于透视下观察复位情况，如有复位贴合不紧密处以克氏针撬拨调整，确定复位理想后于跟骨后关节皮质下方的骨自跟骨的外侧钻入1～2颗导针，顺着导针拧入4.5mm空心螺钉，确保骨折处紧密对合复位。第三步，骨折畸形复位，骨折后发生跟骨短缩者，从内向外自跟骨结节的下侧横向穿入1枚克氏针，朝向后下方纠正短缩。夹挤跟骨的两侧以恢复跟骨的横向宽度，同时纠正跟骨的内翻畸形。第四步，1针缝合撬拨创口，以无菌敷料包扎后以弹力绷带妥善固定。术后定期行医学影像学复查，视恢复情况于术后8～12周开始功能训练、负重练习，12个月后去除克氏针与空心螺钉。对照组切开复位联合内固定术治疗，硬膜外麻醉后取俯卧位，扎止血带；于外踝上方4cm处跟骨的外侧作“L”型切口，达第5跖骨的基底部，深度至跟骨，掀起骨面外侧的软组织，剥离骨膜。于骰骨、外踝及距骨的外侧突处插入3根3～5mm的克氏针；打开切口处的皮瓣充分显露骨折端，观察骨折的位移及关节面的塌陷伤情，避免对腓骨的长肌腱鞘及腓肠神经造成损伤，撬起下陷关节面。挤压跟骨，将后关节面与距下关节完成恢复，恢复跟骨的Bohler角度与跟骨长宽高，有骨缺损的使用自体骨移植补充。确认复位理想后，使用钛板于跟底结节处、前端、载距与突部妥善固定。彻底冲洗切口留置负压引流管，逐层关闭缝合。术后定期复查，12周后视恢复情况逐渐开始负重练习。12个月后经医学影像学检查确认恢复良好后取出内固定。

1.3 观察指标 观察两组患者临床指标，包括手术用时、术中出血量及住院时间。观察患者术前及术后即刻的Bohler角度、Gissane角度以及跟骨中部的宽度三项生理解剖指标；统计两种患者骨折愈合时间，以X线检查明确骨折消失为标准。随访12个月以Maryland评分及美国足踝外科学会AOFAS评分系统评估两组患者疗效［5-6］。Maryland评分范围为0～100分，＜50分为剧烈疼痛并伴有严重跛行，＞90分为正常行走且无疼痛感；AOFAS评估内容包括患足功能与自主活动情况、疼痛程度、最大步行距离、步行地面、步态、屈曲与伸展功能、内翻与外翻功能、踝与后足稳定性、足部对线，评分范围为0～100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为中、＜50分为差。分别于术后6h、12h、48h、72h、5d多点监测两组患者术后血清CRP表达水平以评估术后炎性及应激反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；多点监测以重复测量方差分析并绘制轮廓图。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标及骨折愈合时间 见表1。

表1 两组临床指标及骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组临床指标及骨折愈合时间比较（±s）

组别 手术用时（min） 术中出血量（ml） 住院时间 骨折愈合时间（周）观察组 78.96±29.51 41.95±13.24 5.61±0.42 12.23±1.77对照组 101.93±31.27 61.74±21.06 8.75±0.73 12.17±1.62 t值 2.975 4.429 20.758 0.139 P值 0.004 0.000 0.000 0.890

2.2 生理解剖指标 见表2。

表2 两组治疗前后生理解剖指标比较（±s）

表2 两组治疗前后生理解剖指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 时间 Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨中部宽度（mm）观察组 治疗前 6.79±2.06 97.84±4.97 23.59±2.01治疗后 30.29±3.74* 131.95±4.53* 30.27±1.39*对照组 治疗前 6.82±2.17 97.96±5.14 23.61±2.14治疗后 30.71±3.54* 131.23±4.41* 30.65±1.46*

2.3 随访12个月疗效评估 见表3。

表3 两组疗效评估比较［分，（±s）］

表3 两组疗效评估比较［分，（±s）］

组别 Maryland AOFAS观察组 89.13±7.06 86.69±3.52对照组 89.25±6.53 87.19±2.91 t值 0.069 0.610 P值 0.945 0.544

2.4 CRP多点监测 数据见表4，走向轮廓见图1。

表4 两组术后CRP表达水平多点监测统计对比表［mg/L，（±s）］

表4 两组术后CRP表达水平多点监测统计对比表［mg/L，（±s）］

组别 术后12h 术后24h 术后48h 术后72h 术后5d观察组 23.23±4.26 28.21±4.25 36.76±9.70 24.62±9.63 17.46±9.84对照组 30.23±4.26 41.26±4.11 61.75±12.94 56.65±13.16 50.64±13.26 F值 115.294 P值 0.000

图1 CRP表达水平多点监测轮廓图

2.5 典型病例医学影像学资料 见图2～4。

图2 跟骨左外侧下部SandersⅡ型骨折

图3 跟骨左外侧中部SandersⅡ型骨折

图4 跟骨右侧SandersⅡ型骨折

3 讨论

由于跗骨部位生理结构复杂，血供不丰富，跟骨的骨质为松质，给跟骨骨折的治疗带来一定难度，保守治疗效果欠佳，因此患者多选择手术方法治疗。一直以来，对于跟骨骨折的手术方案尚存争议。本院骨科在适应症大致相同的情况下，将微创撬拔术式作为首选的手术方案。总结相关临床经验认为微创撬拨术仍存在某些不足之处，首先，应明确跟骨骨折的病理状况，对于关节面塌陷严重的粉碎性骨折、跟骨关节内有移位的骨折应首选开放内固定复位治疗且远期疗效确切。其次，对于SandersⅡ型跟骨骨折进行经皮微创撬拨复位采用克氏针固定法可使跟距后关节面有效复位，跟骨的高度，Gissane角、Bohler角亦可良好的形成，这是该种复杂类型的跟骨骨折所决定的，但在部分病例中跟骨的宽度不能完全恢复原状，跟骨的增宽会给患者造成日后行走的不便，这与跟骨骨折后，跟骨外侧壁形态膨隆有关；而在行撬拨手术过程中，由于手术为闭合性复位，跟骨外侧壁难以完全复位，并且术中有时需将跟骨与距骨相吻合，这种人为的关节吻合复位，在一定时间内跟距关节活动功能可能受限。

本研究结果表明，微创撬拔术较传统切开复位治疗的手术用时短、术中出血少、术后易恢复、住院时间短。并且两种术式的骨折恢复时间以及术后Bohler角、Gissane角及跟骨中部宽度均有明显差异，说明微创撬拨可达到传统切开复位的疗效。通过随访12个月疗效评估结果对比证明，两种术式的治疗效果无明显差异。作者对两组患者术后的血清CRP表达水平进行了多点监测，结果表明观察组整体水平及趋势均优于对照组。提示微创撬拨术的切口微小，治疗过程中对于患处的皮肤组织、软组织以及骨折周围组织的损伤均更小，从而使患者的炎性应激反应水平更低，术后感染的发生率更小。因此，微创撬拨治疗对于机体的影响小且术后恢复快。

［1］ 熊浩,刘伟,林伟文,等．撬拨和切开复位后植入物内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效比较．中国组织工程研究,2013,17(26):4919-4925．

［2］ 许宝满,包庆武,王立建,等．切开复位内固定和经皮撬拨复位外固定治疗跟骨骨折的疗效分析．吉林医学,2014,35(32):7226-7226．

［3］ 巩文庆,曹溢．微创撬拨复位空心拉力螺钉固定与钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的疗效分析．中国实用医药,2016,11(33):4-6．

［4］ Griffi n D,Parsons N,Shaw E,et al．Operative versus non-operative treatment for closed,displaced,intra-articular fractures of the calcaneus:randomised controlled trial．BMJ,2014,349:g4483．

［5］ 郭建华,郭立平,马志刚．微创撬拨和切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效分析．中国矫形外科杂志,2017,25(6):561-564．

［6］ 李景光,陈先进,吕维宝,等．经皮撬拨复位空心螺钉与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的比较．中国矫形外科杂志,2016,24(16):1449-1455．