CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分预测非瓣膜性房颤患者缺血性卒中风险的价值比较

金星星 林海燕 高达

房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为1%～2%，而其中非瓣膜病房颤占房颤患者中的绝大多数。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。房颤相关的卒中与非房颤相关的卒中相比，症状更严重，常为致死性卒中，而且更容易复发，死亡率2倍于非房颤相关的卒中，医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中［1］。目前临床上针对非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分主要有CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分，本研究对非瓣膜性房颤合并急性缺血性卒中的患者进行回顾性分析，旨在探讨两种评分的优劣性，为临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 连续入选2015年1月至2016年12月在本院神经内科住院的急性缺血性卒中合并房颤的患者。入选标准：（1）普通心电图或动态心电图证实房颤存在（阵发、持续和永久性房颤）。（2）有急性缺血性卒中的相关临床症状和体征，并经头颅CT或MRI确诊。（3）房颤先于缺血性卒中或在缺血性卒中急性期出现（14d内）。排除标准：（1）风湿性心脏瓣膜病史。（2）急性出血性卒中。共入选患者320例，其中男168例（52.50%），女152例（47.50%）；年龄47～94岁，平均年龄（75.17±8.41）岁；年龄＜65岁34例（10.00%），65～74岁 100例（31.25%），＞75岁186例（58.13%），合并心力衰竭36例（11.25%），高血压224例（70.00%），糖尿病60例（18.75%），既往卒中或短暂脑缺血发作57例（17.82%），外周血管疾病43例（13.44%）。

1.2 研究方法 对所有入选患者采集基础临床资料，包括年龄、性别、是否合并心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病病史。分别计算CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分，并按评分将患者分为低（0分）、中（1分）、高危（≥2分）组，比较两种评分方法预测非瓣膜性房颤患者卒中的优劣性。（1）CHADS2评分计算方法：心力衰竭、高血压、糖尿病和年龄≥75岁各计1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作史计算2分，总分0～6分。（2）CHA2DS2VASc评分计算方法：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病（陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）、女性及年龄65～74岁各计1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作史和年龄≥75岁各计2分，总分 0～9分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.01为差异有统计学意义；并进行Kappa值一致性检验，Kappa值≤0.4为一致性差，0.4＜Kappa≤0.75为中度一致性，Kappa≥0.75为一致性较好。

2 结果

2.1 320例急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤的患者基线资料 见表1。

表1 320例急性缺血性脑卒中合并房颤的患者基线资料

2.2 320例入选患者抗血小板/抗凝情况 320例入选患者中260例（81.30%）未采取抗凝/抗血小板措施，45例（14.10%）平素服用阿司匹林或氯吡格雷预防卒中，15例（4.70%）平素服用华法林或新型口服抗凝药预防卒中。

2.3 两组评分方法危险分层情况 CHADS2评分组低危患者28例（8.80%），中危患者95例（29.71%），高危患者197例（61.60%）；CHA2DS2VASc评分组低危患者6例（1.90%），中危患者24例（7.50%），高危患者290例（90.60%），χ2检验提示两种评分存在显著差异（P=0.000）。

2.4 一致性检验 一致性检验显示两种评分方法一致性差（Kappa=0.208）。

3 讨论

房颤易导致脑卒中或其他动脉系统血管栓塞，目前临床上应用最广泛的预测非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生并指导抗凝治疗的主要有CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分，但有关这两种评分系统优劣性的比较，目前我国尚缺乏大样本的随机临床研究。本研究通过对320例急性缺血性卒中合并非瓣膜性房颤的患者进行回顾性分析，结果表明CHA2DS2VASc评分在预测卒中方面，优于CHADS2评分，且两种评分方法一致性较差（Kappa=0.208）。有13例CHADS2评分为低危组的患者使用CHA2DS2VASc评分后进入中危组，9例CHADS2评分为低危组的患者使用CHA2DS2VASc评分后进入高危组，而84例CHADS2评分为中危组的患者使用CHA2DS2VASc评分后进入高危组。提示使用CHADS2评分为低危组的患者并非真正的“低危”［2-4］。另外，本研究还显示，虽然根据CHADS2评分，290例患者有抗凝/抗血小板指征，而如根据CHA2DS2VASc评分，314例患者有抗凝/抗血小板指征，但实际上仅有45例患者使用阿司匹林/氯吡格雷预防卒中，15例患者使用华法林或新型口服抗凝药预防卒中，抗凝/抗血小板治疗率分别为20.69%和19.11%，该比例较低，未达到标准。李莲静等［5］曾对非瓣膜性心房颤动患者门诊抗凝治疗进行调查，结果显示，105例非瓣膜性房颤中，89例符合抗凝指征，而服用华法林的治疗率为44.9%，其中超半数的患者对抗凝的重要性及抗凝的关键环节认知欠缺（67.6%。）。刘伟［6］对839例非瓣膜性心房颤动患者进行分析发现，CHA2DS2VASc评分为低危组、中危组、高危组患者抗凝药物的应用率分别为37.5%、26.3%、15.8%。Zheng HJ等［7］对我国西南地区的3785例非瓣膜性房颤进行患者分析发现，CHADS2评分为高危组的患者，口服抗凝药的使用率仅为11.5%。以上这些研究均提示，和指南推荐比较，目前我国的房颤抗凝/抗血小板还有较大的距离。其中可能和医生的认知及推荐，患者对疾病的认知、受教育程度、经济能力等有关。

由于本研究入选的是因急性缺血性脑卒中合并房颤而入住神经内科的患者，但临床上，会有部分重症患者在急诊室即死亡或由急诊室直接入住重症监护室，从而导致入选患者存在信息偏倚等不足。本研究进一步证实，CHA2DS2VASc评分优于CHADS2评分，可以更好地预测卒中的发生，临床中应尽量使用CHA2DS2VASc评分来指导抗凝。

［1］ 张澍,杨艳敏,黄从新,等．中国心房颤动患者卒中预防规范．中华心律失常学杂志, 2015,19(3): 162-173．

［2］ Chao TF,Liu CJ,Wang KL,et al．Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in ‘low-risk' Asian patients with atrial fibrillation．J Am Coll Cardiol,2014,64(16):1658-1665．

［3］ Zhu WG,Xiong QM,Hong K．Meta-analysis of CHADS2 versus CHA2DS2-VASc for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation patients independent of anticoagulation．Tex Heart Inst J, 2015,42(1):6-15．

［4］ 张华,董霞,王维平,等．CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分在预测老年房颤患者卒中风险价值探讨．陕西医学杂志,2016,7(45):873-874．

［5］ 李莲静,刘健,蒋卫民,等．105例非瓣膜性心房颤动患者门诊抗凝治疗调查．中华全科医学,2015,13(12):2014-2017．

［6］ 刘伟．回顾性分析住院非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗现状．山东:山东大学,2016: 1-2．

［7］ Zheng HJ,Ouyang SK,Zhao Y,et al．The use status of anticoagulation drugs for inpatients with nonvalvular atrial fibrillation in Southwest China．Int Gen Med,2017,10:69-77．