重症手足口病患儿临床特征与血液 脑脊液EV71-IgM结果的相关性分析

林晓燕 陈雪夏 林先耀 宋闻 李云芳 赵仕勇★

手足口病（HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（Enterovirus71，EV71）感染引起，可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等，病情凶险，病死率高。2011年版《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》［1］提出EV71感染重症患儿诊疗的关键在于及时准确地识别第2期（重型）和第3期（危重型），并明确列出鉴别两者的临床观察指标。本院作为省级手足口病定点医院，每年收治浙北大部分重症及危重病例，虽然有不断修订的指南方案，仍然存在死亡比例。目前已有手足口病的临床特征、实验室及脑脊液等方面的报道，但少见联合病原检测的分析报道。本文着重收集重型病例，联合病原检测，探讨重症手足口病患儿的临床特征与血、脑脊液EV71-IgM抗体的相关性，为早期识别危重型手足口病患儿提供更多依据。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年3月1日至7月31日本院感染科住院患儿317例，按照我国卫生部制定的手足口病预防控制指南（2010年版）［2］的临床诊断标准以及2011年版《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》的临床分类标准，收治第2期及以上病例，分为重型和危重型。收集的相关项目有：性别、年龄、体重、头痛和/或呕吐、惊跳、肢体抖动、有核细胞计数、血EV71-IgM抗体、脑脊液常规、生化及EV71-IgM抗体检测等。

1.2 方法 （1）脑脊液有核细胞计数：按照《全国临床检验操作规程》第3版中的规定进行脑脊液有核细胞计数。细胞计数＞15×106/L为阳性结果，离心取沉渣涂片，瑞氏染色并在油镜下分类。（2）脑脊液生化检查：采用潘氏试验对脑脊液蛋白进行测定；氯离子检测采用离子选择电极法，使用日立7180型全自动生化分析仪及其配套试剂和质控品，质控结果均在质控范围内。（3）酶联免疫吸附测定法（ELISA）测定血清及脑脊液EV71-IgM：所有上述入选本研究的患儿入院3d内经家长签字同意后行腰椎穿刺术，取脑脊液进行EV71-IgM抗体检测；血清及脑脊液EV71-IgM抗体试剂盒由北京万泰生物药业股份有限公司提供，采用捕获法ELISA原理，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS l8.0统计软件。非正态资料采用中位数±四分位数极差描述，组间比较采用独立样本秩和检验，率的比较采用Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 结果见表1。

表1 重型与危重型手足口病组间常规指标的比较分析（±s）

注：数据为中位数±四分位数极差，组间比较采用独立样本秩和检验

组别 n 年龄(月) 体重(kg) 脑脊液氯(mmol/L) IMN有核(106/L)重型组 264 30±24 13±5.0 125±4 72±223.29危重型组 53 23±16 12.5±3.4 124±3 90±336.98 Z值 - -0.174 -0.133 -0.143 0.032 P值 - 0.002 0.017 0.005 0.529

2.2 临床特征 危重型组与重型组两组都有不同程度的发热以及不同部位出现皮疹或疱疹现象。危重型组肢体抖动的发生率与重型组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而惊跳、头痛和/或呕吐的发生率两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

2.3 血清及脑脊液EV71-IgM抗体检测结果比较 脑脊液EV71-IgM抗体阳性169例（53.3%），血清EV71-IgM抗体阳性247例（77.9%）。危重型组与重型组、血EV71-IgM及脑脊液EV71-IgM抗体阳性结果方面差异均无统计学意义（P＞0.05），同时潘氏试验结果显示两组蛋白阳性方面亦无显著差异（P＞0.05）。结果见表3。

表3 重型与危重型手足口病组间血清及脑脊液EV71-IgM抗体［n（%）］

3 讨论

EV71属于小RNA病毒科肠道病毒属成员，1974年Schmidt等首次报道从美国加利福尼亚爆发的表现为神经症状疾病（1969～1973年）的患者中分离到EV71病毒［3］，通常情况下，EV71感染引起的HFMD在临床症状方面与引起CoxAl6的难以区别，但EV71感染除了引起无菌性脑膜炎外，还可引起多种与神经系统相关的疾病。临床上可以表现为无菌性脑膜炎型和脑脊髓膜炎型两种类型。如果患者临床表现精神差，易激惹肢体无力及抽搐等神经系统症状时应警惕发生神经系统损害，及时进行脑脊液相关检查以免延误病情。

目前EV71感染引起的重症手足口病仍缺乏特异性实验室指标，仍主要依赖临床表现及血液、脑脊液的常规检查，有研究发现EV71感染可能与脊髓灰质炎类似通过逆向轴突转运系统进入中枢，导致患者中途受损，引发肢体抖动［4-6］。同时前期的研究也表明肢体抖动在脑脊液有核计数不同，肢体抖动发生率也明显不同［7］，提示肢体抖动在EV71感染引起的重症手足口病向危重型进展中也可能扮演着重要角色。本研究统计发现肢体抖动与危重型的关系有显著差异，在危重型患儿中，该特征阳性率达到近50%。故肢体抖动结合相关的检验、检查可作为识别手足口病危重型的重要参考。

虽然脑脊液检查缺乏一定的特异性，但其作为一种重要的辅助手段，在病情的进展以及预后疗效有一定的意义，也有多篇文献报道脑脊液EV71-IgM在重症手足口病中具有较好的诊断价值［8-11］。本研究中317例重症手足口病患儿脑脊液EV71抗体阳性169例（53.3%），提示部分患者已发展至病毒性脑炎期，但还不能说明抗体阳性率与危重程度存在关联，进一步比较发现，危重型组脑脊液EV71-IgM抗体阳性率与重型组比较无明显差异，这一结果与潘氏试验以及前期的研究结果相一致［7］。此次研究还对血中EV71抗体进行了检测，危重型组血EV71-IgM抗体阳性率与重型组比较，EV71-IgM阳性率虽有明显增加，符合重症病原学特点，但是差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量、个体差异等有关，关于血EV71-IgM抗体阳性率是否会因病情不同而有所差异还有待进一步验证。

同时本资料中317例患儿，年龄全部集中在5个月至4.4岁，与专家共识的0～3岁的重症年龄特点一致。此次对年龄、体重一般情况进行了对比分析发现差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示患儿年龄越小，病情越重。同年龄的患儿体重偏轻直接关系到患儿营养状况，营养条件差，更容易出现病情加重，小年龄也是免疫功能不完善的群体，故合理营养、增加体质是预防重症手足口病，尤其是危重症手足口病的重要方面。另外，文献报道重症手足口病神经系统受损时表现为脑脊液白细胞计数增多，认为白细胞越高，脑组织炎症渗出越严重，中枢神经系统损伤也更严重，有核细胞分类与病程有关［12］。本研究危重型组与重型组比较，有核细胞计数及分类无明显差异，但与重型组比较，氯化物下降更明显，提示氯化物下降可能对危重型手足口病判断存在临床价值，有待进一步总结。

总之，危重型手足口病尚无特异预警实验指标，需要结合医生经验，综合临床特征及实验室检查，年龄小，营养不良，有肢体抖动等症状，且血炎症反应明显，血EV71抗体、核酸阳性，需警惕发展成危重型手足口病，早期诊断、早期治疗是减少危重症导致严重后遗症的关键，同时，加强卫生宣教，提高全民卫生素质，增强体质是根本，环境消毒、手卫生是保障。

［1］ 卫生部手足口病临床专家组．肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识．中华儿科杂志,2011,49(9):675-678．

［2］ 中华人民共和国卫生部．手足口病诊疗指南(2010 年版)．国际呼吸病杂志,2010,30(24):1473-1475．

［3］ Schmidt NJ, Lennette EH, Ho HH． An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system． J Infect Dis,1974,129(3):304-309．

［4］ Nieuwenhuijse MJ, Erkel ARV, Dijkstra PD． Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: identification of risk factors． Spine Journal, 2011,11(9):839-848．

［5］ 李波,王群波,余雨,等．经皮椎体成形术治疗骨质疏松椎体急性重度压缩性骨折的疗效观察．吉林医学,2014,35(4):705-707．

［6］ 张爱明,郑梅,朱小燕．散发期重症手足口病的临床特征及早期识别．西部医学,2015,27(2):268-272．

［7］ 赵昕峰,吴亦栋,高扬,等．肠道病毒71型感染手足口病重症患儿脑脊液分析及临床意义．中华临床感染病杂志,2014,7(1):60-63．

［8］ Zeng M,Li YF,Wang XH,et al．Epidemiology of hand,foot,and mouth disease in children in Shanghai 2007-2010．Epidemiol Infect,2012,140(6):1122-1130．

［9］ Yu N,Guo M,He SJ,et al．Evaluation of human enterovirus 71 and coxsackievirus A16 specific immunoglobulin M antibodies for diagnosis of hand,foot,and mouth disease．Virol J,2012,9:12．

［10］ 宿敏,胡书佳,周婷．小儿重症手足口病60例的临床分析．医药前沿,2014,8:54-55．

［11］ 刘金亭,刘力建．EV71-IgM检测在手足口病诊断中的价值．中国社区医师,2016,32(8):133-135．

［12］ 贾西燕,李同川,张慧娟．肠病毒7l型感染重症手足口病脑脊液细胞学改变与临床症状分析．中国医师杂志,2012,14(12):1663-1665．