俯身呼吸困难自我监测在慢性心力衰竭患者出院随访管理中的应用研究

牛锋 杨国亮 张鹏

慢性心力衰竭的随访管理是历来临床研究的重点课题，良好的随访管理能明显降低出院患者的再入院率及死亡率，提高生活质量。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中对慢性心衰患者的随访管理内容作了详细的阐述[1]。2016年《欧洲急慢性诊断与治疗指南》中对心力衰竭患者的管理也作了重点论述[2]。但由于大部分患者缺乏心衰相关的知识，无法及时识别心衰病情加重的症状和体征，出院后缺乏与心衰团队医疗接触的主动性，使得慢性心力衰竭患者出院后的随访管理效果也随之下降。俯身呼吸困难(bendopnea)作为一种新的早期心力衰竭症状，于2014年由美国德克萨斯州西南医学中心Thibodeau所定义，并发表于《JACC：Heart Faiilure》，该症状的出现预示着心衰患者水钠潴留的增加或心功能的减退[3]。2年后由《2016年欧洲急慢性诊断与治疗指南》正式列为不典型的心衰症状之一[2]。我们前期的研究显示，该症状容易被患者早期发现，自我监测简单易行[4]，我们推测在心衰的随访管理中可能存在较大的应用价值。因此，我们将俯身呼吸困难监测纳入慢性心力衰竭患者出院后随访的管理内容并探讨其在随访管理中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2014年1月至2015年1月在我院系统诊疗的左室射血分数降低慢性心力衰竭(HF-REF)患者168例，所有患者均符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中诊断标准[1]。排除标准：恶性肿瘤及肢体运动功能障碍者，所有患者均获得知情同意。将患者随机分为观察组和对照组。其中观察组86例，男44例，女42例；年龄58～72岁，平均(62.54±2.63)岁。对照组82例，男42例，女40例；年龄57～74岁，平均(62.64±2.31)岁。各组患者在年龄、性别、身高、体质量、BMI及抗心衰药物剂量达标率等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n]

表1 两组患者基线资料比较[(±s)，n]

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1.2 方法 所有患者均按照2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》进行系统诊疗及出院后随访管理[1]，内容包括一般性随访、重点随访、动态监测、患者及家庭成员教育等。观察组同时接受俯身呼吸困难的自我监测，出院前对患者进行俯身呼吸困难的自我监测培训，方法参照美国德克萨斯州西南医学中心Thibodeau博士发表在《JACC：Heart Faiilure》的文献[3]进行操作，嘱患者出院后每周自我监测一次，步骤为：首先端坐在椅子上，向前弯腰俯身，双手臂垂直至指尖触及足背，感觉是否伴随气短、呼吸急促、头晕、头胀、胸闷或者腹胀感等症状，若伴随以上症状则记录自指尖触及足背至出现症状所需的时间，30 s内出现者认定为存在俯身呼吸困难，提示可能存在过多的水钠潴留或心功能减退，并嘱患者及时与心衰团队进行接触，必要时调整治疗方案。

1.3 观察指标 包括①心功能维持状态：于出院时、出院后6个月及12个月监测患者左室射血分数(LVEF)、N端脑钠肽激素原(NT-proBNP)、6 min步行试验(6-MWD)及心功能NYHA分级。②生活质量评估：12个月随访结束时采用明尼苏达心力衰竭生活质量评分量表评定患者的生活质量，等级包括0分：无，1分：很轻微，2分：轻微，3分：稍明显，4分：明显，5分：很明显；各项目合计21项，评分范围0～105分，分值越低患者生活质量越好。③12个月随访结束时统计再入院率及死亡率。

1.4 统计学方法 所有数据均由SPSS 14.0统计软件包处理。计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访情况比较(表2) 两组患者均获得成功随访，随访率100%。观察组出院后9个月1例患者死于急性左心衰竭；对照组出院后5个月及8个月各有1例死于急性左心衰竭，两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组医疗接触时间间隔明显短于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组再入院率及生活质量评分明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者随访情况比较[(±s)，n(%)]

表2 两组患者随访情况比较[(±s)，n(%)]

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者心功能维持状态比较 (表3) 出院后6个月及12个月观察组LVEF、NT-proBNP、6-MWD均优于出院时，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。出院后6个月及12个月对照组NT-proBNP、6-MWD及NYHA分级均劣于出院时，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。出院后6个月及12个月观察组LVEF、NT-proBNP、6-MWD及NYHA分级均优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者心功能维持状态比较[(±s)，n]

表3 两组患者心功能维持状态比较[(±s)，n]

注：与对照组比较，*P＜0.05；各组内与出院时比较，#P＜0.05。

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3 讨论

2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中明确指出[1]：随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，早期干预以减少再入院率，同时便于根据患者的临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。同时，指南还给出了具体的随访时间及监测内容。但由于患者出院后失去了与心衰团队的直接医疗接触，再加上对心衰相关知识的知晓率低，因此绝大部分患者无法及时识别相关心衰加重的信号，从而延误了早期的干预措施[5-11]。劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难以及双下肢浮肿等相关症状和体征是被广泛认可的心力衰竭临床表现，也是内科教材上经典的内容[12]，多年来国内外指南中鲜有对心力衰竭症状、体征的描述，更难有更新。2016年《欧洲急慢性诊断与治疗指南》新加入了俯身呼吸困难症状[2]，由于该症状的出现与心衰的复发关系密切，易于被患者识别，因此在心力衰竭患者出院随访管理中可能会有更积极的临床意义。

我们将俯身呼吸困难自我监测纳入心力衰竭出院随访的管理中，在历时1年的随访研究中所有患者均获得成功随访，随访率100%。本研究显示两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与随访时间偏短或者样本量小有关。但研究发现观察组医疗接触时间间隔明显短于对照组(P＜0.05)，充分说明俯身呼吸困难的自我监测有利于患者早期甄别心衰症状，发现心力衰竭病情加重的趋势，大大提高了患者对疾病的预判能力，增加了与心衰团队接触的主动性。随访研究发现，出院后6个月及12个月观察组LVEF、NT-proBNP、6-MWD均优于出院时(P＜0.05)，提示俯身呼吸困难监测能有效地维持并在一定程度上提高患者的心功能状态，而对照组患者出院后6个月及12个月时NT-proBNP、6-MWD及NYHA分级均劣于出院时(P＜0.05)，提示由于脱离了心衰团队面对面的专业指导，缺乏与心衰团队的沟通及接触，导致患者无法对心功能状态准确有效的进行自我评估，干预措施的调整也随之滞后，因而无法维持出院时获得的良好心功能状态。两组对比研究发现，出院后6个月及12个月观察组LVEF、NT-proBNP、6-MWD及NYHA分级均优于对照组(P＜0.05)，充分证实俯身呼吸困难自我监测对于维持患者良好的心功能具有重要意义。随访结束时统计发现，观察组再入院率及生活质量评分明显低于对照组(P＜0.05)，证实俯身呼吸困难监测可明显减少患者的再入院率，提高患者的生活质量。俯身呼吸困难作为晚期心力衰竭的新症状，并非心力衰竭的危险因素，而是心力衰竭病情进展或者加重的一个非传统早期症状，在Thibodeau等研究中心衰患者俯身时所发生的血流动力学变化如毛细血管楔压(PCWP)、心脏指数(CI)及右心房压力(RAP)等，已得到有创动力学的充分证实[3]，该症状的出现不仅仅是因为既往普遍认为的肥胖、超重或者体型异常，而是因为心衰患者俯身时回心血量的增加、过多的水钠潴留以及心功能的下降所导致。需要澄清的是，俯身呼吸困难自我监测过程并不能直接改善心功能状态，其真正的意义在于能让患者早期识别该症状[13-15]，促成患者与心衰团队早期接触，缩短医疗接触时间间隔，增加医疗接触频率，从而获得系统的专业评估和指导，及时扭转病情的恶化[16-20]。

总之，俯身呼吸困难是心衰患者水钠潴留、心功能下降的早期症状，该症状的自我监测简单易行，容易被掌握和识别，将其纳入慢性心力衰竭出院随访管理中有利于维持良好的心功能状态，减少再入院率并提高其生活质量。关于俯身呼吸困难监测能否降低心衰患者远期死亡率，本研究将继续增加样本量并延长随访时间进一步随访探索。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.

[2]The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)，Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[S].European Journal of Heart Failure，2016：12.

[3]Thibodeau JT，Turer AT，Gualano SK，et al.Characterization of a novel symptom of advanced heart failure：bendopnea[J].JACC Heart Fail，2014(2)：24-31.

[4]牛锋，马强，刘乃瑞，等.俯身呼吸困难对射血分数降低的心力衰竭患者病情评价的价值[J].中华心血管病杂志，2017，45(2)：126-129.

[5]Castrini AI，Carubelli V，Lazzarini V，et al.Serelaxin a noveltreatmentforacute heartfailure[J].ExpertRev Clin Pharmacol，2015，8(5)：549-557.

[6]郭睿，刘宏宇.非药物治疗心力衰竭新进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24(5)：390-395.

[7]Braunwald E.The war against heart failure：the Lancet lecture [J].Lancet，2015，385(9970)：812-824.

[8]Moran AE，Forouzanfar MH，Roth GA，etal.The global burden ofischemic heartdisease in 1990 and 2010：the global burden of disease 2010 study[J].Circulation，2014，129(14)：1493-1501.

[9]周京敏，崔晓通，葛均波.中国心力衰竭的流行病学概况[J].中华心血管病杂志，2015，43(12)：1018-1021.

[10]Edelmann F，Musial-Bright L，Gelbrich G，et al.Tolerability and feasibility of beta-blocker titration in HFp EF versusHFrEF：insights from the CIBIS-ELD trial[J]. JACC Heart Fail，2016，4(2)：140-149.

[11]Mitter SS，Shah SJ.Spironolactone for management of heart failure with preserved ejection fraction：whither to after TOPCAT?[J].Curr Atheroscler Rep，2015，17(11)：64.

[12]陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：166-167.

[13]Sato N，Takahashi W，Hirayama A，et al.Multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase II study ofserelaxin in Japanese patients with acute heart failure[J].Circ J，2015，79(6)：1237-1247.

[14]黄峻.中国心力衰竭流行病学特点和防治策略[J].中华心脏与心律电子杂志，2015，3(2)：81-82.

[15]韩雨夏，王凤荣.慢性心力衰竭患者1236例临床流行病学分析[J].河南中医，2013，33(4)：532-533.

[16]张健，张宇辉.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究：病因、临床特点和治疗情况初步分析[J].中国循环杂志，2015，30(5)：413-416.

[17]毛静远，朱明军.慢性心力衰竭中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55(14)：1258-1260.

[18]叶青，程晓昱.中医药治疗慢性心力衰竭研究概况[J].中医药临床杂志，2016，28(4)：464-467.

[19]宇芬.舒适护理干预老年慢性心力衰竭随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2015，29(22)：158-160.

[20]安宜沛，邹旭，姚耿圳，等.心力衰竭患者相关膳食的研究进展[J].广东医学，2014，35(20)：3260-3262.