骨质疏松患者锁骨远端骨折应用锁骨远端微孔锁定钢板与钩钢板治疗的疗效分析*

路露 刘晓宁 仝超 孔德明 肖继龙 银晓永

锁骨远端骨折是一种临床常见的肩部骨折类型，往往伴随肩锁关节的稳定性结构破坏，同时多伴随喙锁韧带断裂，保守治疗效果不理想，因此对于这类骨折，手术切开复位内固定治疗是临床医师常常采用的治疗方式。目前在临床上，治疗锁骨远端骨折的手术方案有很多，主要应用的有克氏针切开或闭合复位内固定、锁骨钩板内固定，以及近年来出现的锁骨远端微孔锁定钢板等。骨质疏松患者骨折行内固定物治疗后极易导致内固定失效，而且锁骨骨折术后因为肩关节制动很容易导致加重局部骨质疏松，因此对于此类患者选择合适的内固定成为临床上必须面对的问题。

我们通过对植入锁骨远端微孔锁定钢板或钩钢板的锁骨远端骨折的38例骨质疏松患者进行研究，对比两组患者术前、术后肩关节功能，分析两种内固定钢板在骨质疏松患者锁骨远端骨折治疗中的临床应用价值和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2016年5月在我院住院治疗的锁骨远端骨折患者资料，分析采用锁骨远端微孔锁定钢板和锁骨钩钢板进行内固定的骨质疏松患者的相关资料，共有38例患者纳入本研究中，其中男16例，女22例；平均年龄67.5岁（55～78岁），其中锁骨远端微孔锁定钢板组15例，锁骨钩板组23例，一般资料详见表1。

1.2 纳入标准

患有骨质疏松症，且明确诊断为锁骨远端骨折，需采用手术治疗重建锁骨完整性、稳定性的患者。

1.3 手术方法

同一治疗组的手术医师实施手术，采用颈丛+臂丛麻醉的方式，手术时患者采用仰卧位，患肩下垫枕垫，常规消毒术区皮肤、铺单，沿着锁骨远端走行做一弧行皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，暴露骨折断端，清除骨折断端间血肿，复位骨折断端，放置合适锁骨远端微孔锁定钢板或者锁骨钩钢板固定骨折断端。C臂透视及术中X线片确定复位及钢板、螺钉内固定满意后，逐层关闭手术切口。

1.4 主要观察指标

对比分析两组患者的切口长度、手术时间、出血量等手术相关指标，采用加州大学肩关节评分和美国肩肘外科评分、Constant-Murley肩关节功能评分等评分系统评估手术的临床疗效。

1.5 统计学分析

所有采集的数据应用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，应用两样本t检验分析。计数资料采用例数（n）表示，采用2检验。以 P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者手术相关资料比较（见表1），两组基本资料不存在统计学差异 (P＞0.05)。

2.2 手术相关各项指标分析

应用锁骨远端微孔锁定钢板和锁骨钩钢板进行内固定的两组患者，其切口长度、手术时间、出血量，差异无显著性意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 临床疗效观察指标比较

通过不同手术组患者术前、术后各时间点的加州大学肩关节评分、美国肩肘外科评分以及术后Constant-Murley肩关节功能评分比较（见表3、4、5），发现无论采用哪种内固定方式，术后患者肩关节功能均得到显著改善(P＜0.05)。术后3个月随访时，锁骨远端微孔锁定钢板组加州大学肩关节评分、美国肩肘外科评分、Constant-Murley肩关节功能评分分别为 31.1±1.3、81.3±16.7、82.5±7.1，要明显优于锁骨钩板组评分 26.2±1.9、68.4±15.6、70.9±6.3(P＜0.05)，但术后6个月锁骨远端微孔锁定钢板组和锁骨钩钢板组各项评分无统计学差异 (P＞0.05)。

表1，两组患者一般资料

表2，两组患者围手术期相关资料

表3，两组患者加州大学肩关节评分

表4，两组患者美国肩肘外科评分

表5，两组患者Constant-Murley肩关节功能评分

典型病例（见图1）：

图1，A、E锁骨骨折术前；B锁骨远端微孔锁钉钢板固定术中像；C锁骨远端微孔锁钉钢板固定术后3月复查；D锁骨远端微孔锁钉钢板固定术后6月复查；F锁骨钩钢板固定术中像；G锁骨钩钢板固定术后3月复查；H锁骨钩钢板固定术后6月复查。

3 讨论

在临床上就诊的老年锁骨远端骨折患者多数情况下同时有肩锁关节稳定性的破坏，按照Neer分型，属于II型骨折需要手术治疗，由于锁骨远端本身的解剖结构导致骨折近端失去喙锁韧带损伤等组织结构牵拉，而被胸锁乳突肌的牵拉常向上移位，远端因上肢自身重量及胸大肌等缩肩胛肌作用下牵拉向下移位。因此该部位生物力学复杂，而且患者骨密度降低，骨的脆性增加，骨折内固定术后患者因肩关节制动而缺乏有效功能锻炼，也可能会出现局部废用性骨质疏松，极易导致骨折断端不稳定而形成骨折延迟愈合甚至不愈合、再骨折。对于患有骨质疏松症的老年锁骨骨折患者，由于骨质密度的下降，在不当的活动或功能锻炼过量时极易发生再骨折或内固定失效，因此选择合适的内固定、获得足够的稳定性十分重要。采用非手术保守治疗可能会导致肩关节活动障碍、畸形，效果欠佳，采用手术治疗能够早期重建锁骨及肩锁关节正常解剖关系，维持肩关节正常活动，已成为临床上处理此种骨折首选治疗方案 [1]。治疗锁骨远端骨折的手术方案有多种，除克氏针、锁骨钩板外，近年来出现了新型的锁骨远端微孔锁定钢板等，但对于老年骨质疏松患者，由于其自身骨骼特点更应谨慎选择合适的内固定物。

目前锁骨钩钢板是临床上治疗锁骨远端骨折较为普遍的一种内固定物 [3-7]，锁骨钩钢板的钩端穿过肩峰下关节固定锁骨远端，而且钢板不能向上脱位，为韧带和软组织愈合提供一个稳定、无张力环境。锁骨钩板的钢板体部与锁骨紧密贴合固定，应用杠杆原理对锁骨远端骨折处给予持续、稳定的加压，保证肩关节周围组织、韧带的修复及重建。锁骨钩钢板内固定术后对肩部上举、外展时锁骨的旋转运动没有影响，但是因为锁骨钩板的钩端放置于肩峰下方，钩钢板的形态与患者肩峰下表面的解剖形态不相符，产生对肩峰骨膜的摩擦撞击，造成撞击综合症出现疼痛感。由于锁骨钩板不能完全固定肩锁关节，从而在肩锁关节出现微动时，持续的应力以及骨质疏松所致的骨强度不足可能会导致锁骨上固定螺钉脱出或相应部位骨折，钩部与肩峰的应力集中点出现骨质破坏，严重者会造成相应部位骨折。锁骨骨折钩钢板固定治疗期间，肩关节活动会有不同程度的受限，采用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折，可能会出现肩关节疼痛、活动受限，肩峰局部磨损以及肩峰下撞击症等并发症，影响患者生活质量。骨折愈合后需尽早取出内固定物。

锁骨远端微孔锁定钢板是近年来在临床上出现的治疗锁骨远端骨折的新型的内固定系统，它采用的是利用微孔锁定钉重建锁骨远端结构的原理，实现对锁骨远端骨折部位进行坚强内固定的作用，与锁骨钩钢板相比较而言，锁定微孔钢板固定于锁骨表面，不需要将内固定物置入肩峰下，从而避免了对肩峰下间隙的影响，不会出现应用锁骨钩版时出现的肩关节外展疼痛或受限，对患者术后的早期功能恢复有利[8-14]，实现锁骨远端结构重建的同时保留了肩关节最大活动功能。由于锁骨远端微孔锁定钢板于骨折远端应用万向锁定钉固定，因此锁骨远端微孔锁定钢板需要锁骨远端骨折部位有足够的空间以实现锁钉固定。如果远端骨块过小或者骨质疏松较重，将不能够提供足够的力量实现锁骨远端结构的重建。

目前对于肩关节骨折术后评分有多种，常用的有加州大学肩关节评分、美国肩周外科评分以及Constant-Murley肩关节功能评分。美国肩肘外科协会评分 (rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)，包括疼痛和生活功能两部分评估，满分100分，各占50%，评分越高表明肩关节功能越好，该评分的可信度较高。Constant-Murley评分 (Constant-Murley score，CMS)，同样可以评估肩关节的功能，该评分的分数和功能成正比，患者主观评定占35分，医生的客观评定占65分。但是该评分有一定缺陷：对患者疼痛情况、功能不能客观判断，个体因素差异也会导致评分的失准。美国加州大学肩关节评分(the university ofCali-fornia at Los Angeles shoulder rating scale， UCLA)，分为两部分，一部分是患者主观评价肩关节手术术后疼痛、功能活动及满意度，另一部分为医生体检客观评价患者肩关节功能。

本研究中有15例患者术中应用了锁骨远端微孔锁定钢板治疗，23例采用锁骨钩钢板治疗，通过比较相关临床资料，发现两组患者手术时间、切口长度、术中出血量等指标差异无统计学意义。通过两组患者不同时间点的相关评分，发现无论采用哪种内固定方式，术后患者肩关节功能均得到显著改善，术后3个月随访时，锁骨远端微孔锁定钢板组评分要明显优于锁骨钩板组，但术后6个月锁骨远端微孔锁定钢板组和锁骨钩钢板组各项评分无统计学差异。锁骨远端微孔锁定钢板组术后无肩关节疼痛等症状发生，而锁骨钩板组术后有9例患者出现肩关节外展时受限或疼痛，这与内固定物的设计原理有关，其原因在于锁骨远端微孔锁定钢板治疗时，内固定物固定于锁骨上面，不干扰肩峰下结构，因此不会产生术后肩关节局部疼痛。微孔锁定钢板1例出现内固定物失效，患者锁骨远端骨折块相对较小，存在螺钉置入后，不能对骨折块产生有效固定，无法维持相关结构的稳定，螺钉脱出，导致内固定失效，因此对于此类患者我们认为锁骨钩钢板治疗仍是首选治疗方案。通过两组随访患者术前、术后不同时间点的加州大学肩关节评分、美国肩周外科评分以及Constant-Murley肩关节功能评分比较，发现无论采用哪种内固定方式，术后患者肩关节功能均得到显著改善。采用锁骨远端微孔锁定钢板治疗患者术后肩关节功能恢复更快。

采用锁骨远端微孔锁定钢板以及锁骨远端钩钢板两种不同内固定系统治疗骨质疏松患者锁骨远端骨折，围手术期相关临床指标无统计学差异，说明采用锁骨远端微孔锁定钢板治疗锁骨远端骨折，手术的难度和应用锁骨钢板一致，尽管锁骨远端微孔锁定钢板适应症相对范围较窄，但为治疗锁骨远端骨折治疗提供了新的治疗方式，有着其应用的临床价值。

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