术区局部镇痛在经皮椎弓根钉治疗胸腰椎骨折中的自身对照研究

陈磊 荆珏华 钱军 朱斌 钟华璋 田大胜*

胸腰椎骨折内固定术后的术区疼痛是困扰患者的常见问题。术后的疼痛控制对提高患者满意度是十分重要的。常见的疼痛控制方法包括持续硬膜外置管麻醉、患者自控镇痛、术区局部镇痛等[1]。术区局部镇痛是其中最简单易行、花费最少的方法[2]。术区局部镇痛在膝关节置换等手术已得到广泛使用，其有效性也已得到广泛认可[3]。其在脊柱手术中使用相对较少，其有效性也存在一些争议[4,5]。而胸腰椎骨折经皮椎弓根螺钉内固定手术左右各两个小切口的术区情况，恰好为我们提供了良好的自体对照研究对象。本研究采用自体左右侧切口进行对照研究，排除的研究对象的自身差异对结果的影响，从而对脊柱手术术区局部镇痛的有效性进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究我科2014年1月至2016年3月收治的胸腰椎骨折拟行经皮椎弓根螺钉复位内固定的患者48例，经排除标准及失访剔除13例后，共35例纳入研究。纳入标准：T11～L3新鲜单椎体骨折，TLICS评分4～6分，具有经皮椎弓根螺钉内固定指征；年龄18～60岁；患者同意接受经皮椎弓根螺钉内固定治疗；术前未见明显麻醉或手术禁忌。排除标准：病理性骨折；近期使用过阿片类药物；需神经减压的患者；术后使用了镇痛泵或镇痛药物的患者；因各种原因不能配合研究或失访的患者；术前腰痛程度左右两侧不对称的患者。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉。在体表4个椎弓根投影外缘外侧约1 cm处取4个长约1.5 cm切口透视下完成置钉、穿棒、复位固定。将左侧两切口和右侧两切口随机分为注射侧（A组）和对照侧（B组）。注射侧（A组）在切口缝合前，于皮下组织、筋膜层、钉棒周围的肌肉、关节突关节等处注射混合镇痛药物（1%罗哌卡因100 mg、肾上腺素0.3 mg配成20 mL混合液）。对照侧（B组）注射等体积生理盐水于对侧相同部位。分层缝合筋膜层、皮下层、皮肤，所有患者均不放置引流。

1.3 观察指标

记录两组麻醉清醒后3、6、12、24、48 h、术后1年单侧腰痛VAS评分（若患者为正中腰痛或左右侧腰痛相同则记为相同评分），术前和术后1年的ODI评分，观察术后并发症和切口愈合情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0软件对数据进行分析，数据结果以平均数±标准差表示，两组数据采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组数据为自身对照研究，术前左右侧腰痛无明显差异，具有可比性。入选的此35例患者术后均未使用镇痛泵或镇痛药物。所有患者切口均愈合，未出现感染等并发症。其中一例患者术后于4个切口周围出现少量水泡，但最终也达到愈合。A 组（19例左侧、16例右侧）术后3、6、12、24 h VAS评分低于B组（16例左侧、19例右侧），差异有显著统计学意义（P＜0.05）；术后48 h、1年VAS评分两组间无显著统计学差异（P＞0.05）（见表1）。所有患者术后1年ODI评分均显著小于术前（P＜0.05）（见表2）。

表1，两组术后不同时刻单侧腰痛VAS评分比较

表2，患者术前及术后1年ODI比较

3 讨论

经皮椎弓根螺钉复位内固定治疗胸腰椎骨折具有切口小、肌肉损伤小、术中出血少、住院时间短、术后恢复快等优势[6]。其避免中线剥离，保护了后方韧带复合体结构；采用钝性分离肌肉，可保留肌肉在棘突和椎板的附着点。但术后切口区的早期疼痛仍然是困扰患者早期满意度的重要因素。分析其原因可能和以下有关：患者需4个小切口，较常规开放手术方式切口数量增多；切口位置和椎弓根钉钉尾位置重合，钉尾对切口有直接的压迫或刺激；由于无法完全直视下操作，穿棒过程中不可避免的会压迫肌肉等组织于棒下。

术区局麻药物的使用是一种非常有效的镇痛方式[7]，有着操作简单、起效快、起效时间段和疼痛时间段相重合、全身影响小、作用可逆等诸多优势。其在腹部外科、关节外科等的切口镇痛中有着广泛的使用[8,9]。对于腹部切口、膝关节置换切口的镇痛效果已被广泛接受；但对于髋关节置换的镇痛效果仍然存在争议[3]。而对于脊柱手术切口使用术区局麻药物的报道相对较少，且存在一定争议[4,5]。本研究通过患者左右侧的切口进行术区局麻药物的自体对照研究，从而证明其有效性。

布比卡因和罗哌卡因是常用的术区局麻药物[10,11]。而罗哌卡因脂溶性较小，中枢神经毒性和心血管毒性较小，有收缩血管作用，持续时间较长，对运动神经影响较小而更具优势[12-14]。罗哌卡因是通过阻断神经细胞钙离子快速门控通道而起到镇痛作用的[15]。

罗哌卡因的术后局部镇痛在膝关节置换中已得到广泛使用[3,16,17]。有极少量文献报道胸腰段骨折术后使用罗哌卡因局部镇痛收到了一定的效果[18]。然而，大剂量的罗哌卡因也可能产生神经毒性[19]，但本研究所使用的罗哌卡因剂量较小且为局部应用，未出现神经毒性。而且其辅助用药可减少罗哌卡因的快速吸收而进一步减轻其神经毒性[20]。

在术区局麻中，某些辅助药物的使用可显著提高镇痛效果。肾上腺素是使用非常广泛的局麻辅助药物。其通过收缩血管减少对局麻药物的吸收而起到延长镇痛时间的作用[21]。可能正是因为这个原因，在本研究中，我们发现术区局麻有效时间（24 h）较一般报道的单纯使用罗哌卡因或布比卡因的有效时间[10]更长。同时其减少局麻药物吸收入血，而降低局麻药的全身影响[22]。联合使用显著减少了阿片类药物的使用，从而避免了阿片类药物的副作用[23]。本研究最终入选的病例为了更严谨的进行术区局麻镇痛的自身对照研究，已剔除了个别术后要求使用阿片类等其他镇痛药的患者。研究表明，肾上腺素可显著增强多种局麻药物的效果并延长其作用时间[24]。动物实验也得到了类似的结果[25]。有报道将阿片类药物、激素或非甾体抗炎药作为局部镇痛的辅助用药，但出现了大量的副作用[26]。因此本研究未采用此类药物。

本研究通过自体对照，我们发现使用罗哌卡因联合肾上腺素的切口术后早期疼痛（24 h内）得到了显著的降低。而且通过数据我们发现，越是早期疼痛相对剧烈时，其镇痛效果越明显（术后3、6、12、24 h，A组相对B组平均VAS评分差值分别为0.9、0.4、0.3、0.1）。而这种起效时间点和疼痛时间点相重合的特点恰恰是我们临床中所需要的。

在临床应用中，对于局部应用药物的副作用要有足够的重视。本组病例未出现全身性的不良反应或局部切口的并发症。这可能和使用的罗哌卡因、肾上腺素的剂量均较小有关。是否能适当增大其使用剂量或适当加用小剂量的激素，以达到更佳的镇痛效果是我们今后可以进一步研究的方向。

综上所述，脊柱后路术区罗哌卡因联合肾上腺素局麻镇痛可缓解术后早期疼痛，提高患者的满意度，是一种操作简单、安全有效的早期镇痛方法。

[1] Jia XF,Ji Y,Huang GP,et al.Comparison of intrathecal and local infiltration analgesia by morphine for pain management in total knee and hip arthroplasty:A meta-analysis of randomized controlled trial[J].Int J Surg,2017,40:97-108.

[2] De Jonge T,Görgényi S,Szabó G,et al.Local infiltration analgesia in total joint replacement[J].Orv Hetil,2017,158(9):352-357.

[3]Andersen LØ,Kehlet H.Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty:a systematic review[J].Br J Anaesth,2014,113(3):360-374.

[4] Ozyilmaz K,Ayoglu H,Okyay RD,et al.Postoperative analgesic effects of wound infiltration with tramadol and levobupivacaine in lumbar disk surgeries[J].J Neurosurg Anesthesiol,2012,24(4):331-335.

[5] Yörüko lu D,Ate Y,Temiz H,et al.Comparison of low-dose intrathecal and epidural morphine and bupivacaine infiltration for postoperative pain control after surgery for lumbar disc disease[J].J Neurosurg Anesthesiol,2005,17(3):129-133.

[6] Zhang W,Li H,Zhou Y,et al.Minimally Invasive Posterior Decompression Combined With Percutaneous Pedicle Screw Fixation for the Treatment of Thoracolumbar Fractures With Neurological Deficits:A Prospective Randomized Study Versus Traditional Open Posterior Surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41 Suppl 19:B23-B29.

[7] Kehlet H,Andersen LØ.Local infiltration analgesia in joint replacement:the evidence and recommendations for clinical practice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(7):778-784.

[8] Chan SK,LaiPB,Li PT,et al.The analgesic efficacy of continuous wound instillation with ropivacaine after open hepatic surgery[J].Anaesthesia,2010,65(12):1180-1186.

[9] Hayden JM,Oras J,Karlsson OI,et al.Post-operative pain relief using local infiltration analgesia during open abdominal hysterectomy:a randomized,double-blind study[J].Acta Anaesthesiol Scand,2017,61(5):539-548.

[10]Tam KW,Chen SY,Huang TW,et al.Effect of wound infiltration with ropivacaine or bupivacaine analgesia in breast cancer surgery:A meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Surg,2015,22:79-85.

[11]Gupta SL,Bidkar PU,Adinarayanan S,et al.Postoperative analgesia after inguinal hernia repair-Comparison ofropivacaine with bupivacaine:A randomized controlled trial[J].Anesth Essays Res,2016,10(1):71-76.

[12]Knudsen K,Beckman SM,Blomberg S,et al.Central nervous and cardiovascular effects of i.v.infusions of ropivacaine,bupivacaine and placebo in volunteers[J].Br J Anaesth,1997,78(5):507-514.

[13]Hurley RJ,Feldman HS,Latka C.The effects of epinephrine on the anesthetic and hemodynamic properties of ropivacaine and bupivacaine after epidural administration in the dog[J].Reg Anesth,1991,16(6):303-308.

[14]Sztark F,Malgat M,Dabadie P.Comparison of the effects of bupivacaine and ropivacaine on heart cell mitochondrial bioenergetics[J].Anesthesiology,1998,88(5):1340-1349.

[15]Toda S,Sakai A,Ikeda Y.A local anesthetic,ropivacaine,suppresses activated microglia via a nerve growth factor-dependent mechanism and astrocytes via a nerve growth factor-independent mechanism in neuropathic pain[J].Mol Pain,2011,7(1):2.

[16]Lameijer JR,Verboom F,Grefkens J,et al.Incidence of cardiovascular complications in knee arthroplasty patients before and after implementation of a ropivacaine local infiltration analgesia protocol:A retrospective study[J].Knee,2016,23(5):877-882.

[17]Fenten MG,Bakker SM,Touw DJ,et al.Pharmacokinetics of 400 mg ropivacaine after periarticular local infiltration analgesia for total knee arthroplasty[J].Acta Anaesthesiol Scand,2017,61(3):338-345.

[18]Swennen C,Bredin S,Eap C,et al.Local infiltration analgesia with ropivacaine in acute fracture of thoracolumbar junction surgery[J].Orthop Traumatol Surg Res,2017,103(2):291-294.

[19]Sun ZH,Xu XP,Song ZB,et al.Repeated intrathecal administration of ropivacaine causes neurotoxicity in rats[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(5):825-831.

[20]Reynolds F.Maximum recommended doses of local anesthetics:a constant cause of confusion[J].Reg Anesth Pain Med,2005,30(3):314-316.

[21]Murphy DB,McCartney CJ,Chan VW.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block:a systematic review[J].Anesth Analg,2000,90(5):1122-1128.

[22]Karmakar MK,Ho AM,Law BK,et al.Arterial and venous pharmacokinetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block[J].Anesthesiology,2005,103(4):704-711.

[23]Niemi G,Breivik H.Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia produced by a small-dose infusion of ropivacaine,fentanyl,and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery:a randomized,double-blinded crossover study with and without epinephrine[J].Anesth Analg,2002,94(6):1598-1605.

[24]Chen YW,Chiu CC,Kan CD,et al.The Addition of Epinephrine to Proxymetacaine or Oxybuprocaine Solution Increases the Depth and Duration of Cutaneous Analgesia in Rats[J].Reg Anesth Pain Med,2016,41(5):601-606.

[25]Chen YW,Tzeng JI,Pan HJ,et al.Co-administration of memantine with epinephrine produces a marked peripheral action in intensifying and prolonging analgesia in response to local skin pinprick in rats[J].Neurosci Lett,2014,574(2):59-63.

[26]Marret E,Kurdi O,Zufferey P,et al.Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects:meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2005,102(6):1249-1260.