“五步快速止血法”在剖宫产术中产后出血防治的临床研究

唐晨，雷晓真，郑九生*

(江西省妇幼保健院产科，南昌 330008)

进入21世纪来，产科出血导致孕产妇死亡的占比已经从接近50%，下降到了28%左右，但仍然是首要原因[1]。剖宫产手术并发症相对较多，其中以术中出血最为常见，最为复杂，如不能及时有效地控制出血，将会影响孕产妇的生命安全，本文对近4年我院剖宫产术中发生产后出血的孕产妇2321例进行回顾性分析，探讨剖宫产术中出血的预防措施及临床治疗。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月～2017年6月江西省妇幼保健院实施剖宫产分娩32680例，术中发生产后出血2321例，发生率为7.1%。

1.2临床治疗方法我院产科自2015年7月开始实施剖宫产术中“五步快速止血法”[2]：第1步，胎儿娩出后，常规缩宫素20U子宫肌层注射，若发生宫缩乏力性出血，立即把子宫托出腹腔，用止血带捆绑子宫下段，卡前列素氨丁三醇250μg子宫肌层注射，同时按摩子宫；第2步：盆腔血管结扎双侧子宫动脉上行支结扎术；第3步：子宫压迫缝合：子宫Hayman压迫缝合术；第4步：宫腔碘伏纱条填塞；第5步：子宫下段环形缝扎术。“五步快速止血法”只要前一步止血措施有效，就不必实施下一步的措施。

1.3研究方法根据实施五步快速止血法时间将近4年剖宫产分娩分为两组，2013年6月-2015月6月为对照组，2015年7月-2017年6月为研究组，并比较实施剖宫产术中“五步快速止血法”前后2年产后出血率及子宫切除率。

2　结果

近4年我院剖宫产分娩32680例，术中发生产后出血2321例，实施剖宫产术中五步快速止血法前后2年产后出血率及子宫切除率如表1，统计数据显示，实施五步快速止血法前后产后出血发生率发生率明显降低，差异具有统计学意义。而我院属于全省产科危重症救治中心，基层医院因凶险性前置胎盘及具有多种产后出血高危因素转至我院的患者越来越多，子宫切除率的差异并无统计学意义。

表1　实施剖宫产术中五步快速止血法前后2年数据比较[n(%)]

3　讨论

中华医学会产科学组《产后出血预防与处理指南2014》中阐述：绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理时机[3]；发生产后出血最根本的处理是先控制出血，用止血带捆绑子宫下段，阻断子宫两旁血流，同时按摩子宫，使用有效缩宫剂促进子宫收缩，为其他止血措施争取时间，尽量减少创面出血[4]，子宫动脉上行支结扎是针对宫体部出血最常用且最有效的手术止血措施，有文献报道妊娠子宫体90%的血供来自子宫动脉上行支，故结扎子宫动脉上行支能有效减少宫体出血，促进血液凝固形成血栓而止血，而子宫动脉结扎后血管可以在30-40min左右建立侧支循环，因此不会引起子宫缺血坏死，待结扎血管的可吸收缝线吸收后，血管可再通，不影响月经恢复及再次妊娠[5]。

如经上述处理后宫腔仍有出血，且宫腔大而空虚，收缩差则行子宫Hayman缝合术，是一种改良的B-lynch缝合法，主要适用于宫体部收缩乏力：取从子宫切口右端距切口上缘2cm、距子宫右侧缘3cm处，由前壁进针，后壁出针，贯穿子宫前后壁浆肌层，在宫底处打结，保持适度的松紧，左侧同法操作，这两条子宫缝线纵向压迫子宫体，缩小宫腔，同时压迫子宫肌层交织的血管，使其关闭血窦，从而达到快速止血的目的，操作简易，止血效果显著，且并发症少[6]。如出血控制则将子宫放回腹腔尽快缝合子宫切口恢复其解剖结构，如存在多种产后出血高危因素叠加发生顽固性产后出血下一步可再进行宫腔纱布填塞。

宫腔纱布填塞是传统的产科止血方式，适用于各种难治性产后出血[7]，但极度子宫收缩乏力时单纯填塞会使宫腔越填越大，加重出血，易掩盖隐匿性出血，故如子宫收缩极差呈“囊袋状”可先行子宫Hayman缝合缩小宫体再行宫腔填塞，且填塞纱条前应仔细检查宫腔以防胎盘胎膜残留，并做到填塞纱条紧密均匀不留缝隙，术后注意监测生命体征并观察阴道出血的颜色和量、性状，宫底高度是否上升，必要时B超查看宫腔积血，使用抗菌素预防感染。病情稳定24-48h从阴道取出纱布条，取出同时点滴缩宫素。多根打结的要计算取出的根数，为增加效果可于阴道穹窿填塞纱布及腹部加压绷带压迫，放置24h，取出前静脉滴注缩宫素，根据情况一次性或分次抽取液体。

针对子宫下段收缩不良出血特别是前置胎盘创面出血单纯缝合止血效果往往欠佳，可使用子宫下段环形缝扎术：松开止血带，下推膀胱反折腹膜，用1号可吸收线在子宫下段外侧从阔韧带下方无血管区由前向后进针，从对侧相应部位由后向前出针，环形捆扎子宫下段，于子宫下段尽可能低位置打结，使子宫下段前后壁贴紧、肌纤维被动收缩，肌纤维间的血窦闭合而迅速止血，疗效显著且安全可靠[8，9]。

“五步快速止血法”对于剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血患者的止血成功率为98.6%[2]，是一种操作简单、快速、有效防治剖宫产术中出血的止血方法，易于向基层医院推广，结合产后出血防治三“十”措施[10]，进一步提高我省产后出血防治水平。二胎的开放带来越来越多的高龄高危孕产妇，给产科医生的来的压力，也是挑战，我们更应该充分认识产后出血的安全形势，积极有效的预防及控制出血，以保障母婴安全。

[1]Deneux-Tharaux C，Sentilhes L，Maillard F，et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage：multicentre randomised controlled trial(TRACOR)[J].BMJ，2013，28（3）：346.

[2]郑九生，刘凌芝，沈婷，等.“五步快速止血法”治疗剖宫产术中顽固性宫缩乏力产后出血的临床分析[J].中华产科急救电子杂志2017，6（1）：47-51.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646.

[4]洪倩，彭凯欣.卡前列素氨丁三醇预防与控制子宫收缩乏力性产后出血的临床分析[J].江西医药，2017，52（5）：440-441.

[5]常青.盆腔动脉结扎在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，21(2)：109-111.

[6]林菊芳.简易子宫压迫缝合术治疗剖宫产术中产后出血的临床效果分析[J]．中国妇幼保健，2015，30(36)：6628-6630．

[7]梁晓兰.宫腔纱布填塞术辅助治疗难治性产后出血的可行性研究[J]．吉林医学，2016，37（2）：374-375．

[8]鲁建华.子宫下段环形缝扎术治疗前置胎盘致剖宫产后出血的效果及安全性探究[J]．中国实用医药，2015，10(33)：113-114.

[9]彭珠芸，俞丽丽，韩健，等．子宫下段环形缝扎术治疗前置胎盘致剖宫产后出血[J]．局部手术学杂志，2014，23(1)：9-11.

[10]雷晓真，辛思明，周小飞，等.三“十”措施在产后出血防治的临床应用研究[J].江西医药，2017，52（8）：729-732.