杂交手术治疗累及弓部主动脉病变的临床研究＊

黄剑锋，吴起才，黄璜，邹华西

(南昌大学第一附属医院心胸外科，南昌 330006)

胸主动脉疾病是一类病情相当凶险，死亡率很高的疾病。其发病率为5.9个/（10万·年），而且随着人的寿命延长和诊断技术进展还有上升趋势[1]。上世纪90年代以来，主动脉腔内隔绝术（TEVAR）被证明是对胸主动脉疾病的安全，微创和有效治疗方式[2，3]，然而主动脉弓部病变以其复杂的解剖、病理及卒中风险，一般不适合行TEVAR[4]。传统的手术方式是全弓或半弓替换术，该手术需要在深低温停循环下进行，早期手术死亡比例和并发症率较高[5，7]。TEVAR的关键是支架近端有足够锚定区，杂交手术通过部分重建弓部分支血管创造延长近端锚定区，扩大了TEVAR治疗范围。虽然弓部病变杂交手术长期疗效还缺乏证据，但已有的结果显示其近、中期疗效满意。现回顾性分析2014年3月至2017年6月主动脉弓病变患者10例，现总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全组患者10例，男7例，女3例；年龄36-78岁，平均年龄(57.1±9.3)岁。均接受了弓部去分支（Debranching）加经血管腔内主动脉修复（TEVAR）的杂交手术。累及主动脉弓Stanford B型主动脉夹层5例，主动脉弓部瘤3例，主动脉穿透性溃疡合并壁间血肿1例，升主动脉瘤合并主动脉夹层1例。患者术前发现高血压6例，慢性阻塞性肺病（COPD）2例，胸腔积液2例。（具体情况见表1）

1.2手术方法

1.2.1弓上分支个体化重建手术准备：⑴胸腹部CTA评估主动脉夹层和弓部胸主动脉瘤患者峡部破口大小，与左锁骨下动脉、无名动脉、左颈总动脉之间的关系；⑵术前颈部动脉彩超、经颅多普勒及术中脑血管造影，了解左、右椎动脉供血以及willis环发育情况。气管内插管、静脉复合全身麻醉、常温下或体外循环全麻下行弓部去分支化。1例患者行主动脉根部替换术（bentall）、左锁骨下、左颈总动脉人工血管与升主动脉旁路术，右腹股沟小切口游离右股动脉，左锁骨下小切口游离左锁骨下动脉，右侧腋下小切口游离腋动脉。先行主动脉根部替换术（bentall），其两端分支分别与左颈总、左锁骨下动脉行端端吻合，吻合后结扎左颈总及左锁骨下近端。1例患者行升主动脉与左锁骨下、左颈总动脉、头臂干人工血管旁路术。在升主动脉根部上侧壁钳，左侧打孔，与预先处理带分支人工血管行端侧吻合，其两端分支分别与左颈总、左锁骨下动脉行端端吻合，吻合后结扎左颈总及左锁骨下近端；于上侧壁钳处右侧打孔，与另一人工血管端侧吻合，人工血管另一端与头臂干行端侧吻合，再结扎头臂干近端。1例患者行升主动脉与左颈总动脉、头臂干人工血管旁路术。在升主动脉根部上侧壁钳，左侧打孔，分别与两人工血管行端侧吻合，其另一端分别与左颈总、头臂干动脉行端端吻合，吻合后结扎左颈总及头臂干近端。3例患者行左颈总动脉、头臂干动脉人工血管旁路术。在升主动脉根部上侧壁钳，左侧打孔，与人工血管行端侧吻合，人工血管另一端与左颈总动脉行端端吻合，吻合后结扎左颈总动脉近端；于上侧壁钳处右侧打孔，与另一人工血管端侧吻合，人工血管另一端与头臂干行端侧吻合，再结扎头臂干近端。2例患者行左、右颈动脉人工血管旁路术，取双侧乳突肌前缘切口，仔细游离双侧颈动脉，先阻断右侧颈动脉，使用直径8mm人工血管与右侧颈动脉行端侧吻合，开放右侧颈动脉，再阻断左侧颈动脉，将人工血管另一端与左侧颈动脉行端侧吻合。2例患者行左颈总与左锁骨下动脉人工血管旁路术，左锁骨下动脉穿刺，使用8F封堵器封堵左锁骨下动脉。1例患者行右颈总与左锁骨下动脉人工血管旁路术，左锁骨下动脉穿刺，使用8F封堵器封堵左锁骨下动脉。

表1　应用杂交手术治疗主动脉弓部病变10例

1.2.2主动脉腔内行覆膜支架腔内隔绝术将患者移至介入室，经股动脉小切口逆行植入覆膜支架。具体操作方法：左侧肱动脉处穿刺并留置5F鞘管，植入5F标记猪尾导管，行升主动脉及主动脉弓造影。然后在一侧腹股沟行约4cm切口，逐层解剖，暴露并游离股动脉主干，于主干远、近端分别套带备用。静注肝素后，于股动脉穿刺留置5F鞘管，植入猪尾导管，再次行升主动脉造影明确主动脉夹层真腔和内膜坡口，并确认导管位于真腔内，交换超硬导丝，沿超硬导丝送入覆膜支架输送器，将收缩压控制在80-90mmHg，在放射线透视下精确释放支架。按预定方案将覆膜支架行全主动脉弓或部分覆盖，再次通过升主动脉造影确认支架位置及有无内漏。撤出猪尾导管，仔细止血，严密逐层缝合切口。

1.3指标观察和随访术后患者入住心胸外科重症监护室（ICU），严密观察生命体征，清醒后拔除气管内插管。通过门诊复查和电话随访出院患者生活情况、症状及影像学检查等。分别观察术前、术后1个月、术后1年的CT造影资料，观察支架有无内漏和移位，覆膜支架远端血栓机化情况，了解覆膜支架及人工血管通畅情况。

2　结果

全组10例手术患者手术成功，所有患者人工血管支架植入均1次成功，完全封闭病变处，无内漏发生。 ICU 监护时间（3±1.2）d，术后无死亡、无重大并发症、无脑缺血和肢体缺血表现、无内漏，支架无移位，真腔大，假腔血栓形成。随访病例无迟发内漏和逆行主动脉夹层，人工血管通畅率100%，无死亡。

3　讨论

杂交手术因融合了传统外科手术和介入手术的优势，具有微创、安全和优势互补等特点，成为当今心血管外科的发展趋势。

对于B型夹层累及范围较高、内膜破口距左锁骨下动脉近、锚定区短而不适合单纯介入覆膜支架植入的患者，以往传统的外科手术方法是侧开胸行部分降主动脉置换或胸腹主动脉置换术[7]。该方法创伤大、失血多、手术时间长，需要深低温停循环下手术，术后出血和神经系统并发症较多[7-9]。通过去分支技术，扩大了TEVAR的适应症。弓上血管的重建，避免相应组织器官缺血、坏死的并发症，如：左上肢缺血、脊髓缺血（SCI）、脑缺血甚至脑梗塞[10，11]。

主动脉弓部病变的解剖特点和患者的病情状态，主动脉弓上分支血管重建采用个体化策略，术前胸腹部大血管CTA评估主动脉夹层和弓部胸主动脉瘤患者峡部破口大小，与左锁骨下动脉、无名动脉、左颈总动脉之间的关系，术前颈部动脉彩超、经颅多普勒及术中脑血管造影，了解左、右椎动脉起源和粗细以及willis环发育情况。弓上分支血管需重建的5种情况：⑴弓上3个分支均需被支架覆盖而左椎动脉优势；⑵弓上3个分支均需被支架覆盖而非左椎动脉优势；⑶LSA和LCCA需要覆盖而左椎动脉优势；⑷LSA和LCCA需要覆盖而非左椎动脉优势；⑸LSA需要覆盖而左椎动脉优势。如果右侧椎动脉有严重狭窄，或既往有左上肢缺血表现，或椎动脉左优势，且大脑后交通动脉发育不完善，或存在左侧乳内动脉供血的冠脉时，需重建左锁骨下动脉。如椎动脉左右均衡或右优势，且大脑后交通动脉发育完善，则用支架覆盖左锁骨下动脉是安全的[12，13]。本组10例均覆盖左锁骨下动脉，4例行左锁骨下旁路术。该术式对主动脉弓病变或降主动脉病变累及主动脉弓远端患者均适用。

本组患者经随访证实人工血管近期通畅均良好，我们经验如下：⑴尽量通过带环人工血管无张力端端吻合以保证桥血管通畅和远端血供充分，同时分支血管根部结扎离断后可以避免Ⅱ型内漏；⑵选用较大口径（一般8mm）的人工血管（需与颈动脉直径相匹配），良好的吻合形态，无扭曲或成角，吻合口无狭窄；⑶尽量选择选择正中开胸，使弓上分支血管重建血运直接起源于升主动脉能提供更有效的脑部血供；⑷对于心肺功能差的患者可行颈部切口重建，避免开胸对心肺影响。

综上所述，杂交手术治疗累及主动脉弓病变是安全、有效的，尤其是对老年、体弱、呼吸功能差和术前器官缺损较重的高危患者，传统开胸手术风险大，杂交手术有独特的优势。杂交手术近、中期随访结果满意，远期疗效需进一步随访。

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