老年人髋部骨折术后1年内死亡的危险因素研究

张新玉，安帅，黄江，刘利民

髋部（股骨颈和股骨粗隆间）是老年人好发骨折部位之一，2000年全球60岁以上老年人髋部骨折者约150万，2050年将达到630万，而亚洲将占到50%以上［1］，我国60岁以上老年人髋部骨折发生率高达30%［2］。由于年老体弱、疾病缠身，髋部骨折后常常容易引发各种并发症，甚至导致死亡，研究显示老年人髋部骨折患者1年内死亡率高达17%～33%［3-5］。髋部骨折的危险因素有很多，部分是不可控制的，而部分是可以控制的，可控因素包括术前的营养状况、术后的抗骨质疏松治疗、术后照护者、康复训练等。国外对老年人髋部骨折1年内死亡的危险因素有较全面的研究，而国内的相关研究尚不够全面［6-7］。本研究选取了24项因素进行分析研究，力求寻找出导致我国老年人髋部骨折术后1年内死亡的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014—2015年于首都医科大学宣武医院住院治疗的一侧髋部（包括股骨颈及股骨粗隆间）骨折患者285例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60岁者；（2）行内固定或人工股骨头置换术者；（3）骨折前有一定的活动能力，认知功能正常者；（4）致伤原因为生活伤者。排除标准：（1）车祸、高空坠落等高能量伤或多发伤者；（2）病理性骨折者；（3）既往有骨折手术史者；（4）失访者。本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审批通过，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过查阅病历收集患者一般资料（包括年龄、性别、身高、体质量、居住地、收入水平、婚姻状况、文化程度、医疗保险模式），住院相关资料〔包括住院天数、术前合并内科疾病、入院时血红蛋白水平、入院时清蛋白水平、受伤到手术时间、手术时长、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、住院期间肺部感染情况〕，计算体质指数（BMI），BMI=体质量/身高2（kg/m2）。于术后1年通过电话随访、门诊复查或社区协助访视收集术后亲属照护情况、抗骨质疏松治疗情况、康复训练情况，对于死亡者记录其死亡时间和死亡原因。

1.2.2 相关定义 将以下内科疾病纳入术前内科合并症进行分析：（1）高血压：既往专科诊断为高血压；（2）冠心病：既往有心内科专科医师诊疗史，明确诊断为冠心病；（3）陈旧性心肌梗死：既往心肌梗死史、心电图提示病理性Q波；（4）糖尿病：1型糖尿病或2型糖尿病史，既往专科诊断明确；（5）脑血管疾病：①脑梗死：颅脑CT或MRI提示脑梗死灶；②脑血管意外后遗症：既往脑梗死或脑出血病史并遗留有后遗症。所有以上指标均取离术前最近的结果，并详细记录。

术前ASA分级：Ⅰ级：健康，除局部病变外，无系统性疾病；Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病；Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；Ⅴ级：病情危笃，生命难以维持的濒死患者［8］。本研究无V级者。

术后抗骨质疏松治疗：依据骨质疏松症（osteoporosis，OP）诊疗指南［9］进行诊断和治疗，包括仅使用基础药（如钙制剂+维生素D）至少3个月，或结合应用如降钙素等抗骨吸收药物者。

术后康复训练：包括养老院、社区、医院或接收过培训的家庭照护者指导下的康复锻炼。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计数资料组间比较采用χ2检验，采用Cox回归分析老年人髋部骨折术后1年内死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征老年人髋部骨折术后1年内死亡率的比较 不同年龄、收入水平、婚姻状况、文化程度、医疗保险模式、术前合并内科疾病的数量、合并冠心病情况、入院时血红蛋白水平、入院时清蛋白水平、术前ASA分级、住院期间肺部感染情况、有无亲属照护、是否术后抗骨质疏松治疗、是否康复训练的老年人髋部骨折术后1年内死亡率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、居住地、住院天数、合并高血压/糖尿病/陈旧性心肌梗死/脑血管疾病情况、受伤到手术时间、手术时长、BMI老年人髋部骨折术后1年内死亡率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 老年人髋部骨折术后1年内死亡危险因素的Cox回归分析 以老年人髋部骨折术后1年内是否死亡为因变量（赋值：否=0，是=1），以年龄（赋值：60～74岁=1，75～84岁=2，≥85岁= 3）、收入水平（赋值：＜1 500元 =1，1 500～3 000元 =2，＞3 000元 =3）、婚姻状况（赋值：有配偶=1，无配偶=2）、文化程度（赋值：文盲=1，小学及初中=2，高中及以上=3）、医疗保险模式（赋值：城镇医疗保险=1，农村合作医疗=2）、术前合并内科疾病的数量（赋值：≤2种=1，≥3种=2）、骨折前合并冠心病（赋值：是=1，否=0）、入院时血红蛋白水平（赋值：＜120 g/L=1，≥120 g/L=2）、入院时清蛋白水平（赋值：≤35 g/L=1，＞35 g/L=2）、术前ASA分级（赋值：Ⅰ～Ⅱ级=1，Ⅲ～Ⅳ级=2）、住院期间肺部感染情况（赋值：是=1，否=0）、有无亲属照护（赋值：有亲属照护=1，无亲属照护 =2）、术后抗骨质疏松治疗（赋值：是=1，否=0）、术后康复训练（赋值：是=1，否=0）为自变量，进行Cox回归分析。结果显示，无亲属照护、术后未接受抗骨质疏松治疗是老年人髋部骨折术后1年内死亡的危险因素（P＜0.05，见表 2）。

表1 不同特征老年人髋部骨折术后1年内死亡率的比较Table 1 Univariate analysis of the risk factors for 1-year mortality in elderly patients after hip fracture surgery by sociodemographic data

3 讨论

髋部是老年人高发骨折部位之一，由于老年人多体弱多病，并存病多，活动能力差，多伴有骨质疏松，骨折愈合慢，非手术治疗会导致老年人长期卧床，并且并发症发生率高，目前已非首选［10］。但是，手术治疗又存在诸如高龄、围术期肺部感染、低血红蛋白、高ASA分级等死亡危险因素，即便顺利出院还存在如各种并发症、并存病、不能被良好照护等高危因素。因此，老年人髋部骨折亦常被称为老年人的“最后一次骨折”［3］。既往对老年人髋部骨折术后的研究较多的危险因素是年龄、入院时血红蛋白和清蛋白等因素，但对于收入情况、术后抗骨质疏松治疗、术后进行康复训练等研究较少，故本研究主要对一些人们容易忽视的因素进行探讨。

表2 老年人髋部骨折术后1年内死亡危险因素的Cox回归分析Table 2 Cox regression analysis of the possible factors associated with 1-year mortality in elderly patients after hip fracture surgery

3.1 年龄 本研究285例髋部骨折老年人中，60～74岁93例，占32.6%；75～84岁141例，占49.5%；85岁及以上51例，仅占17.9%。有研究显示年龄＞60岁是老年人髋部骨折死亡的危险因素［3，11］。年龄越大，其机能越老化，抗打击能力越差，死亡率越高。本研究结果显示，60～74岁者死亡率为4.3%，75～84岁死亡率为16.3%，85岁及以上死亡率高达27.5%。75～84岁及为老年人髋部骨折的高发年龄段，85岁以上为高死亡率年龄组，对于高龄患者无论是住院还是出院期间均应给予高度关照。

3.2 收入 本研究结果显示死亡患者收入都在3 000元以下，而3 000元以上者死亡率为0。MAGAZINER等［12］亦发现经济状况差的老年人，不能为其提供更好的家庭护理，影响术后康复效果。收入太低者，支付能力差，对康复的要求较消极，治疗信心亦不足，均可能是影响患者死亡率的原因。

3.3 住院期间肺部感染 髋部骨折术后以肺部感染并发症危害最大。国内外研究发现肺部感染、呼吸衰竭是髋部骨折患者最主要的死亡原因［4，13］，老年人一旦肺部感染，其缺氧即可引起全身器官的功能失常，或导致多器官功能衰竭，甚至死亡。本研究患者住院期间出现肺部感染者，术后1年内的死亡率为25.3%，高于无肺部感染者的0.8%。另外也有研究表明术后新发肺部感染在所有的髋部骨折患者中发生率为4%～9%，合并肺部感染患者30 d的死亡风险是无肺部感染者的8.2倍［14］。因此，术前、术后采取积极预防措施，并将措施延伸到社区或家庭以避免肺部感染发生，是降低老年人髋部骨折患者术后1年内死亡率的重要方法。

3.4 入院时血红蛋白与清蛋白水平 本研究中发现血红蛋白＜120 g/L、清蛋白≤35 g/L的患者术后1年内的死亡率高于血红蛋白≥120 g/L、清蛋白＞35 g/L的患者，与KIEFFER等［15］及MAXWELL等［16］得出的结论一致。入院后积极纠正贫血及低蛋白血症，对患者术后的生存有重大意义。

3.5 抗骨质疏松治疗 老年人髋部骨折是骨质疏松患者的最严重后果，本研究显示未接受抗骨质疏松治疗的患者术后1年内的死亡率高于抗骨质疏松治疗的患者。178例给予抗骨质疏松治疗者仅1例死亡，死亡率为0.6%，而107例未行抗骨质疏松治疗者死亡40例，死亡率高达37.4%。这与DEBOTTIS等［17］得出的抗骨质疏松治疗可降低老年人髋部骨折死亡风险的结论相一致。抗骨质疏松治疗既有利于促进骨愈合，增加肌肉功能，也有利于提高患者自信。虽然本研究不能显示抗骨质疏松治疗本身能降低患者术后1年内的死亡率，但有利于引起照护者的注意，其综合效应一定有利于患者康复和生存率的提升。

3.6 有无亲属照护 本研究有亲属照护的老年人术后1年内的死亡率为2.6%，无亲属照护的老年人术后1年内的死亡率为67.3%。髋部骨折后的疼痛、活动障碍、能否康复的不确定感都会影响老年人的心理，如抑郁既是老年人髋部骨折术后常见心理问题，国外报道抑郁发生率达9%～47%［18］；再者，家庭是提供照护、经济、精神与情感等方面支持的主要来源，与配偶同住者的日常生活活动能力显著高于无配偶陪护的患者［19-20］。因此，髋部骨折术后提高照护者的参与率，尤其鼓励家人参与，对降低术后病死率帮助较大。

3.7 术后康复训练 本研究结果显示，54例行康复锻炼者3例死亡，死亡率仅5.6%；231例未进行康复者死亡38例，死亡率达16.5%。SMITH等［21］研究亦发现，康复训练有利于骨折术后康复，有利于降低术后死亡率。由于三级医疗机构受平均住院日等制约，术后2周大部分已出院，出院后康复训练也不被重视，致使大部分患者得不到任何康复训练［22］。本研究中285例患者仅54例（18.9%）得到康复锻炼。因此，鼓励患者积极参与康复训练也是减少术后1年内死亡危险的重要手段。

本研究涉及的24项影响因素，14项为危险因素，无亲属照护、术后未接受抗骨质疏松治疗为独立危险因素。除年龄、收入情况等不可控因素无法干预外，人们往往更习惯于对贫血、低蛋白血症、肺部感染等围术期问题进行积极处理，而忽视是否有照护者、是否抗骨质疏松治疗、是否行康复训练，以上因素亦是老年髋部骨折术后1年内高死亡率的危险因素，甚至为独立危险因素。所以，提倡术后重视匹配照护者，鼓励家人参与；强调术后抗骨质疏松治疗及康复训练；提高家庭及社区等患者出院后管理者的认识，以降低老年髋部骨折术后1年内死亡率。

本研究不足之处在于研究为回顾性研究，收集数据时可能会有一定的偏差，且仅对北京市1家医院进行调查，可以反映该医院的髋部骨折术后的死亡情况及影响因素，研究结果外推时需结合医院具体情况进行分析。

作者贡献：张新玉负责分析数据和论文撰写；安帅负责统计分析和文章修改；黄江负责现场调查的组织实施和数据收集；刘利民负责研究的设计、组织、实施及数据整理工作。

本文无利益冲突。

［1］KAPLAN K，MIYAMOTO R，LEVINE B R，et al.Surgical management of hip fractures：an evidence-based review of the literature Ⅱ：intertrochanteric fractures［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16（11）：665-673.

［2］侯振海.老年人髋部骨折术后生存分析及不稳定性股骨转子间骨折不同内固定方式的临床疗效研究［D］.杭州：浙江大学2014.

［3］李绍光，刘智，孙天胜，等.老年人髋部骨折术后1年死亡率及危险因素分析［J］.北京医学，2015，37（11）：1031-1035.DOI：10.15932/j.0253-9713.2015.11.005.

LI S G，LIU Z，SUN T S，et al.The postoperative mortality of one year after surgery for hip fracture in elderly population and risk factors analysis［J］.Beijing Medical Journal，2015，37（11）：1031-1035.DOI：10.15932/j.0253-9713.2015.11.005.

［4］KARAGIANNIS A，PAPAKITSOU E，DRETAKIS K，et a1.Mortality rates of patients with a hip fracture in a south western district of Greece：ten-year follow-up with reference to the type of fracture［J］.Caleif Tissue Int，2006，78（2）：72-77.DOI：10.1007/s00223-005-0169-6.

［5］ALBERTSSON D M，MELLSTROM D，PETERSSON C，et al.Validation of a 4-item score predicting hip fracture and mortality risk among elderly women［J］.Ann Fam Med，2007，5（1）：48-56.DOI：10.1370/afm.602.

［6］汪财霞，郭丽，何丁香，等.集束化策略预防老年髋部骨折患者术后谵妄的效果［J］.安徽医学，2017，38（2）：236-239.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2017.02.031.

WANG C X，GUO L，HE D X，et al.Application of cluster-based strategy in prevention of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture［J］. Anhui Medical Journal，2017，38（2）：236-239.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2017.02.031.

［7］严超，方诗元，孔荣.术前风险评分系统在老年髋部骨折治疗中的评估价值探讨［J］.安徽医学，2016，37（6）：659-662.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2016.06.004.

YAN C，FANG S Y，KONG R.Evaluation of preoperative risk scoring system in treatment of elderly patients with hip fracture［J］.Anhui Medical Journal，2016，37（6）：659-662.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2016.06.004.

［8］王莉，侯锐，胡开进.ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用［J］.实用口腔医学杂志，2012，28（1）：51-54.DOI：10.3969/j.issn.1001-3733.2012.01.012.

WANG L，HOU R，HU K J，et al.Application of ASA physical status classification in outpatient department of oral and maxillofacial surgery［J］.Journal of Practical Stomatology，2012，28（1）：51-54.DOI：10.3969/j.issn.1001-3733.2012.01.012.

［9］COSMAN F，DE BEUR S J，LEBOFF M S，et al.Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis［J］.Osteoporos Int，2014，25（10）：2359-2381.DOI：10.1007/s00198-014-2794-2.

［10］LEUNG F，LAU T W，KWAN K，et al.Does timing of surgery matter in fragility hip fractures?［J］.Osteoporos Int，2010，21（Suppl 4）：S529-S534.DOI：10.1007/s00198-010-1391-2.

［11］LIZAUR-UTRILLA A，CALDUCH B J，MIRALLES M F，et al.Effectiveness of co-management between orthopaedic surgeons and internists for inpatient elders with hip fracture［J］.Med Clin（Barc），2014，143（9）：386-391.DOI：10.1016/j.medcli.2013.07.033.

［12］MAGAZINER J，SIMONSICK E M，KASHNER T M，et al.Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture：a prospective study［J］.J Gerontol，1990，45（3）：M101-M107.

［13］夏军，黄钢勇，黄煌渊.80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨［J］.中华老年医学杂志，2005，24（5）：355-357.XIA J，HUANG G Y，HUANG H Y.Management of hip fracture during perioperative period in elderly patients aged 80 years and over［J］.Chinese Journal of Geriatrics，2005，24（5）：355-357.

［14］LAWRENCE V A，HILSENBECK S G，NOVECK H，et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair［J］.Arch Intern Med，2002，162（18）：2053-2057.

［15］KIEFFER W K，RENNIE C S，GANDHE A J.Preoperative albumin as a predictor of one-year mortality in patients with fractured neck of femur［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（1）：26-28.DOI：10.1308/003588413X13511609957498.

［16］MAXWELL M J，MORAN C G，MOPPETT I K.Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery［J］.Br J Anaesth，2008，101（4）：511-517.DOI：0.1093/bja/aen236.

［17］DEBOTTIS D，ANAVIAN J，GREEN A.Surgical management of isolated greater tuberosity fractures of the proximal humerus［J］.Orthop Clin North Am，2014，45（2）：207-218.DOI：10.1016/j.ocl.2013.12.007.

［18］ATAY I M，ASLAN A，BURC H，et al.Is depression associated with functional recovery after hip fracture in the elderly?［J］.J Orthop，2016，13（2）：115-118.DOI：10.1016/j.jor.2015.02.001.

［19］张磊，李良寿，范凤美，等.老年人社会支持情况与生命质量关系的研究［J］.中国行为医学科学，2002，11（1）：82-84.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2002.01.042.ZHANG L，LI L S，FAN F M，et al.Study on the relationship between social support with quality of life for elderly population［J］.Chinese Journal of Behavioral Medicine and Brain Science，2002，11（1）：82-84.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2002.01.042.

［20］CHEN Y，LU J，WONG K S，et al.Health-related quality of life in the family caregivers of stroke survivors［J］.Int J Rehabil Res，2010，33（3）：232-237.DOI：10.1097/MRR.0b013e328338b04b.

［21］SMITH M A，SMITH W T，STANTON M.Universal postoperative hip instruction protocol for rehabilitation in rural skilled nursing facilities［J］.Prof Case Manag，2015，20（5）：241-247.DOI：10.1097/NCM.0000000000000107.

［22］HAIDUKEWYCH G J，ISRAEL T A，BERRY D J.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（5）：643-650.