超声实时弹性成像对超重/肥胖患者腹壁子宫内膜异位症的诊断

程莲 周金金(通讯作者) 闫雷

225000扬州大学附属医院，扬州市第一人民医院

子宫内膜异位症指具有生长功能的子宫内膜在宫腔内膜和宫体肌层以外部位生长，并出现周期性出血而引起的妇科病。子宫内膜异位症是一种良性病变，但有增生、浸润、复发和恶变等恶性生物学特性。腹壁子宫内膜异位症(AWE)指异位的子宫内膜远离腹膜，种植在皮下脂肪和腹壁肌肉层，可以是无任何手术史的原发性病变或有腹部手术史的继发性病变。目前对病灶大小及解剖位置的评估以常规超声检查为主[1]，但对于腹壁较厚的患者常规超声对病灶的显示欠佳。本研究将超声实时弹性成像技术(RTE)应用在肥胖患者AWE的评估，并对其应用价值进行探讨。

资料与方法

2012年1月-2017年6月收治腹壁子宫内膜异位症患者50例，年龄22～45岁，平均37岁，均有剖宫产手术史；体重指数(28.23±2.56)kg/m2，均≥25 kg/m2，为超重或肥胖患者；临床表现为腹壁可或不可扪及包块，质硬，部分患者主诉月经期局部疼痛，包块增大，压痛更加明显。

仪器：采用彩色多普勒超声诊断仪(GE LOGIQ E9)，配有应力式实时弹性成像功能，线阵探头(频率9 MHz)。

检查方法：所有腹壁超声检查均由1名有经验的超声科医生完成。首先患者平卧位，对其进行常规超声的腹壁扫查。常规超声检查设置如下：调节增益及深度，使焦点位于病灶的最下缘，以获得最佳二维灰阶图像。应用彩色多普勒血流成像观察病灶内部及周边血流情况，使用脉冲多普勒测量血流阻力指数RI。然后在常规超声的基础上进行实时弹性成像检查，开启弹性成像功能，双幅实时显示二维图和弹性图，探头与皮肤轻轻接触，规律轻微地振动探头，取样框包含病灶及周边正常组织，当评估图像质量的螺旋码完全为绿色且持续3～4 s时[2]，冻结图像进行测量。两种检查方法在发现感兴趣区后分别记录病灶的位置、最大切面大小、最大直径、形态、边界、内部回声。病灶的位置分为浅层(仅位于皮下脂肪层，筋膜完整，筋膜与病灶之间可见皮下软组织)、中层(位于皮下软组织或腹直肌内，在病变与筋膜之间没有皮下软组织或肌肉，筋膜浸润)、深层(完全位于腹直肌内，筋膜完整，病灶与筋膜之间可见肌肉组织)。超声弹性成像通过彩色编码成像，应用不同的颜色表示组织的相对硬度值，蓝色代表硬，红色代表软。并选取周围同样深度软组织及感兴趣区分别进行硬度的定量测量，获得比值(病灶硬度/正常软组织硬度)，测量时注意避开筋膜。外科手术中，腹壁包块的位置被验证，病灶被再次测量，所有病灶经过组织病理学检查以明确诊断。所有患者在术后1个月来我院领取组织病理学结果，并进行超声对照检查，进行术后评估。

结 果

声像图表现：常规超声检查：灰阶超声显示为不规则低回声包块，边界欠清，周围可见高回声晕，与周边组织分界不清，部分结节内部回声不均匀，可见小无回声区。彩色多普勒显示周边或内部可见少许条状或短棒状血流，频谱多普勒显示血流阻力指数较高(图1)。

超声实时弹性成像检查：形态不规则，与周边软组织分界尚清，以蓝色为主或几乎全部为蓝色(见图2)，与同样深度的软组织比较硬度比值(7.90±1.58)，范围4.8～11。

手术中，发现腹壁子宫内膜异位包块50例，所有病例的病理结果均为AWE。术中观察位于浅层20例，中层25例，深层5例，包块形态不规则，长短不一，质地较硬，表面有脂肪包裹，切开内部呈灰白色(见图3)。术中测量病灶最大径(3.17±0.72)cm，范围1.8～4.8 cm。

不同检查方法评估结果的比较分析：常规超声和超声实时弹性成像对病灶最大直径的测量结果分别与术中测值比较，结果显示超声弹性成像与术中测量结果差异无统计学意义(P=0.933＞0.05)，而常规超声与手术切除病灶的测量结果差异有统计学意义(P=0.002＜0.05)(见图 4)。

因病灶形态不规则，术中对病灶最大面积的测量较难实现，所以仅进行常规超声与超声弹性成像测量结果的统计分析，结果显示两者差异有统计学意义(F=0.072，P=0.000＜0.05)，见表1。

术前常规超声检查评估中7例位于中层的病灶误诊为浅层，2例位于深层的病灶误诊为中层，准确率82%(41/50)，加入弹性后的位置评估中1例位于中层的病灶误诊为浅层，2例位于深层的病灶误诊为中层，准确率94%(47/50)。对于病灶位置的判断，两者评估方法对包块位置的诊断准确率差异无统计学意义(浅层病灶：χ2=2.438，P=0.118＞0.05；中层病灶χ2=0.000，P=1.00＞0.05；所有病灶χ2=3.409，P=0.065＞0.05)，见表2。

在数据采集周期内(随访6～12个月)无1例患者复发AWE，所有病例均经病理检查确诊为AWE，且病灶被完全清除。

图1 AWE常规超声检查时的声像图表现。A：不规则低回声包块，边界欠清，周围可见高回声晕，彩色多普勒显示周边可见少许条状血流；B：频谱多普勒显示血流阻力指数较高

图2 WE超声实时弹性成像表现：A：病灶形态不规则，与周边软组织分界尚清，以蓝色为主或几乎全部为蓝色，面积较常规超声测值大；B：与同样深度的软组织比较硬度比值

图3AWE的术中表现

讨 论

对于腹壁子宫内膜异位症包块的评估，手触诊对位置较深的病灶大小的评估误差较大，建议将超声作为术前评估的常规项目[3]。但对于腹壁较厚的患者，常规超声对于深层的解剖结构显示欠清，使得对病灶的评估准确率下降。

本研究采用的超声实时弹性成像是助力式弹性成像方法。检查者手动施加一定压力并保持一定振动频率，比较感兴趣区病变组织与周围正常组织在加压过程中的弹性差异[4，5]。根据组织弹性应力不同估计其内部不同位置的位移变化，计算出组织形变率，再通过灰阶或彩色编码成像。蓝色到红色表示感兴趣区组织从“硬”到“软”的变化，反映的是与周围组织的相对硬度值而非其绝对硬度，能有效地分辨不同硬度的物体[6]。

图4 x轴：分别为手术中、常规超声和超声实时弹性成像；y轴：3种不同方法对病灶最大径的测值(单位cm)

本研究显示对于腹壁较厚的肥胖患者，实时弹性成像技术对于腹壁子宫内膜异位包块的大小评估较常规超声更加准确，为临床提供更多准确有效的信息，而常规超声的测值明显小于术中的测值，可能与子宫内膜异位病灶的浸润性有关，而完全切除包块是预后的关键因素，所以更准确的评估包块大小尤为重要。在包块解剖位置评估方面，常规超声与超声实时弹性成像的诊断准确率无显著性差异，考虑其原因：①收集病例数较少，需要进一步增大病例数；②本研究使用的为手动施压式超声弹性成像，无法从体外对过深的组织有效施压，因此造成了诊断准确率的下降。为了避免此种不足可以改进采用剪切波弹性成像的方法进行评估[7]。

随着弹性成像技术的不断迅猛发展以及临床工作者对腹壁子宫内膜异位包块认识的不断加深除了病灶的最长径以外，与腹直肌平行的竖径也将成为研究的总要对象[8]，将会有更好的成像技术和更精确有效的评估方法应用于临床实践中。

表1 常规超声与超声弹性成像对病灶面积测量结果的比较

表2 常规超声与超声弹性成像对病灶位置诊断准确率侧比较