腔镜膨胀液在颈部切口甲状腺手术中的应用研究

张立永　赵文新　王波　颜守义　文佳

【摘要】 目的：探讨腔镜膨胀液在颈部切口甲状腺手术中应用的可行性。方法：选取2016年9-11月本院甲状腺外科拟行甲状腺手术患者，按照随机数字表法分为传统组（A组）与改良组（B组），B组应用腔镜膨胀液。比较两组分离皮瓣时间、术区时间、手术总时间、分离皮瓣出血量、术区出血量、术中总出血量、皮瓣分离前后血压、心率及血氧饱和度变化，术区引流量、皮下引流量、术后引流总量、术后痛觉评分、术后住院天数，统计术后出血、切口及术区感染例数。结果：两组均无术后出血、切口及术区感染等并发症。B组分离皮瓣时间、手术总时间、分离皮瓣出血量、术中总出血量、皮下引流量明显优于A组，B组术后痛觉评分明显小于A组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术中总出血量与皮瓣出血量、術区出血量之间存在正相关性，手术总时间与分离皮瓣时间、术区时间之间存在正相关性，而术后引流总量只与术区引流量相关。结论：腔镜膨胀液在颈部切口甲状腺手术中应用可有效减少建立皮瓣分离时间、术区时间、术区出血量，并可减轻术后疼痛，增加术后舒适度，安全有效。

【关键词】 腔镜膨胀液； 甲状腺手术； 颈部切口

Application of Endoscopic Inflation Fluidin Traditional Thyroidectomy/ZHANG Liyong，ZHAO Wenxin，WANG Bo，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：001-004

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility of the application of endoscopic inflation fluid in traditional thyroidectomy.Method：Patients undergoing thyroidectomy from September to November 2016 in our hospital were randomly divided into traditional group and modified group which was treated by endoscopic inflation fluid.The separated flaps time，intraoperative time，totaloperation time，separated flapsblood loss，intraoperative blood loss，totaloperationblood loss，the changes of blood pressure during separated flaps，heart rate and Oxygen saturation（SpO2），intraoperativedrainage，subcutaneous drainage，post-operation drainage，post-operative pain score，post-operative hospital stay，and the number of post-operative blood loss and incision infection were respectively recorded and analyzed.Result：There were no complications of postoperative hemorrhage and incision infection in two groups.The separated flaps time，total operative time，separated flaps blood loss，total operative blood loss，subcutaneous drainage，post-operative pain score of modified group were less than those of traditional group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The separated flaps time，intraoperative time，total operation time were positively correlated with each other.These parated flaps blood loss，intraoperative blood loss，total operation blood loss were positively correlated with each other.The subcutaneous drainage and post-operation drainagewerepositively correlated with each other.Conclusion：Endoscopic inflation fluid was applied to traditional thyroidectomy，which might apparently reduce the separated flaps time，total operative time，intraoperative blood loss and alleviate post-operative pain.Therefore，the application of endoscopic inflation fluid is a safe and effective method for traditional thyroidectomy.

【Key words】 Endoscopic inflation fluid； Thyroidectomy； Neck incision

First-authors address：Fujian Medical University Union Hospital，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.001

甲状腺癌发病率逐渐上升，其中最常见的是甲状腺乳头状癌[1-5]，目前已居女性恶性肿瘤第4位[6]。以目前增长趋势，预计2019年将居女性恶性肿瘤第3位[7]。手术治疗是目前公认的甲状腺癌首选治疗方法[8]。对于甲状腺癌手术，起始为术区皮瓣的建立，其是后续手术成功开展的关键因素，因此尤为重要。本治疗组应用腔镜甲状腺手术建腔原理，将腔镜膨胀液应用颈部常规切口甲状腺手术中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9-11月本院行甲状腺手术患者共239例，除外颈根治患者22例及腔镜甲状腺手术患者31例，符合纳入标准研究186例。男∶女为44∶142，年龄23～61岁，平均（39.2±11.4）岁。根据病案号尾数将拟行手术患者随机分为传统组（A组）89例及改良组（B组）97例。纳入标准：根据2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》拟手术治疗的甲状腺疾病患者，患者知情同意。排除标准：拟行腔镜甲状腺手术；拟行颈根治患者；患者不接受研究；既往颈部手术史。本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准，研究开始前充分告知患者并取得同意。

1.2 膨胀液配置方案 生理盐水10 mL+罗哌卡因（生产厂家：Astra Zeneca AB，国药准字：H20140763）10 mL+肾上腺素（生产厂家：遂成药业，国药准字：I-41021054）0.01 mg，合计20 mL。

1.3 方法 A组：气管插管全身麻醉，肩部垫高平仰卧位，常规消毒铺巾，取颈部低位圆弧形切口，长约6 cm，依次切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，游离上下皮瓣，沿颈白线切开颈前肌群，显露气管，探查双侧甲状腺，离断结扎甲状腺上中下血管，显露喉返神经及甲状旁腺予以保护，完全游离甲状腺腺叶及峡部，切除标本送冰冻病理证实为甲状腺癌后加行中央区淋巴结清扫术，显露喉返神经颈段全程，打开颈动脉鞘，沿动脉鞘分离至椎前筋膜，沿椎前筋膜自上向下清扫中央区淋巴脂肪组织。冲洗创面，彻底止血，逐层缝合切口。B组：切皮前注射20 mL预先配置的膨胀液，其余同A组。

1.4 观察指标 记录分离皮瓣时间、术区时间、手术总时间、分离皮瓣出血量、术区出血量、术中总出血量、皮瓣分离前后血压、心率及血氧饱和度变化，术区引流量、皮下引流量、术后引流总量、术后痛觉评分、术后住院天数，统计术后出血、切口及术区感染例数。记录术后痛觉评分，视觉模拟标尺评分法0～10分，0分为无，10分为最严重[9]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验；相关性采用Spearman相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者术中情况比较 B组分离皮瓣时间、手术总时间、分离皮瓣出血量、术中总出血量均明显小于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术区时间、术区出血量、皮瓣分离前后血压、心率及血氧饱和度变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后情况比较 两组均无术后出血、切口及术区感染等并发症。改良组术后痛觉评分、皮下引流量均明显小于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术区引流量、术后引流总量、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 各指标间相关性分析 术中总出血量与皮瓣出血量、术区出血量之间以及术后引流总量与皮下引流量、术区引流量之间进一步进行相关性分析显示，术中总出血量与皮瓣出血量、术区出血量之间存在正相关性，手术总时间与皮瓣分离时间、术区时间之间存在正相关性，术区引流量与术后引流总量间存在正相关性（P<0.05）；皮下引流量与术后引流总量间无相关性（P>0.05）。见表4。

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～2%[10]。目前甲状腺癌的首选治疗方法依然是手术治疗，全腔镜甲状腺手术将手术切口置于颈部裸露区之外，避免传统甲状腺癌根治术在颈部残留长6～8 cm的手术瘢痕，极大程度上满足患者的美容要求，通过隧道空间结合影像系统辅助完成传统手术相同的治疗效果[11-15]。但是，腔镜手术需要专业的技术培训，手术操作难度大，不宜在基层医院开展，且有严格的适应证及禁忌证，并不是所有的患者都适用[16]。因此，目前针对甲状腺手术的主流仍是传统开放手术。根据既往研究发现腔镜甲状腺手术虽然增加皮瓣的剥离范围，但患者术后疼痛等不适感并未增加，故而本治疗组借鉴腔镜甲状腺手术皮瓣分离原理，将腔镜膨胀液应用到颈部常规切口手术中[17]。

无论腔镜或是传统开放甲状腺手术，起点及难点是皮瓣的建立，良好的皮瓣分離是后续甲状腺腺叶手术的关键。颈部无天然的腔隙用于手术操作空间，需分离浅筋膜下间隙，膨胀液的膨胀原理是利用体积的扩张，撑开皮下间隙，颈部常规切口应用膨胀液后，达到预分离皮下间隙的作用[18]。B组中分离皮瓣时间明显短于A组（P<0.05），因此，膨胀液的应用为后续的皮瓣分离创造良好的先决条件。该研究中B组手术总时间短于A组（P<0.05），进一步行相关性分析显示手术总时间与皮瓣分离时间及术区时间相关，缩短皮瓣分离时间及术区时间均可减少手术总时间。研究中发现，组皮瓣分离时间比较，B组少于A组（P<0.05），两组在术区时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此在整体手术熟练度等同条件及手术经过路径化下，缩短皮瓣分离时间可减少总手术时间。此外，甲状腺手术皮瓣分离是起始及关键点，改良组良好的皮下间隙，可达到良好的手术操作视野，而良好的手术操作视野是手术成功进行的基础，也可减少手术整体时间。

腔鏡膨胀液中肾上腺素可收缩局部血管，减少皮瓣分离中出血及渗血，维持术中视野呈现色彩的稳定性。在研究中发现，B组皮瓣分离出血量少于A组（P<0.05），说明膨胀液中的肾上腺素可有效收缩局部微血管，减少出血量。进一步相关性分析显示，术中总出血量与皮瓣分离出血量及术区出血两方面相关，任何一方面发生变化均会引起总体的变化，统计数据表明两组在术区出血量的比较差异无统计学意义（P>0.05）。B组皮瓣分离出血量少于A组（P<0.05），因此总体效应为手术总出血量B组少于A组（P<0.05）。肾上腺素为交感神经兴奋剂，会使心脏收缩力上升，引起血压心率变化。原则上肾上腺素的应用可引起术中心率、血压等循环指标变化，但是研究中两组在皮瓣分离前后的血压心率及血氧饱和度的变化比较差异无统计学意义（P>0.05），分析其原因为手术中肾上腺局部应用于皮下，未直接注射入血管，且为稀释后应用。因此皮瓣分离前后两组生命体征无差异。强调皮下注射前要认真做到回抽，避免误入血管引起血压心率变化。

颈部皮肤疼痛感觉神经丰富，较其他部位疼痛敏感性高。术后疼痛常引起血压升高，甚至造成术后出血等严重后果。腔镜甲状腺手术中应用长效局麻药物，预先应用于皮瓣下，可有效减少术后胸前区疼痛不适[19]。研究中B组术后痛觉评分明显小于A组（P<0.05），因此将腔镜膨胀液应用到传统手术中，可明显减轻术后疼痛，进一步利用术后的快速康复。

甲状腺术后出血是常见的并发症，常规防治引流可有效地早期发现术后出血及术后窒息发生率[20]。本研究中为观察腔镜膨胀液应用后对引流液量变化，在皮瓣下及术前分别放置引流并统计。研究中，两组在皮下引流中B组少于A组，引流总量及术区引流比较中差异无统计学意义，说明腔镜膨胀液的应用可有效地减少皮下渗血，主要取决于良好的皮瓣间隙的建立。因术后引流总量与术区引流量间存在正相关性关系，与皮下引流量无关，因此术区引流差异无统计学意义（P>0.05），则引流总量差异无统计学意义（P>0.05）。且皮下引流量一般较少，对引流总量的影响不大。两组术后均无出血、切口及术区感染等并发症，因此在安全性上无差异。肿瘤相关性指标比较差异无统计学意义，因此手术治疗的彻底性不受影响。

综上所述，腔镜膨胀液在颈部常规切口甲状腺手术中临床应用可有效减少建立皮瓣分离时间、手术总时间，并可减轻术后疼痛，提高患者术后舒适度及满意度，值得在甲状腺手术中推广应用。

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（收稿日期：2017-12-05）（本文编辑：周亚杰）