特制肛管在机器人直肠癌低位前切除术中的应用

黄建峰，韦烨，冯青阳

（1.江苏省常州市中医医院普外科，江苏 常州 213003；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200433）

自2015年11月～2017年5月期间，在复旦大学附属中山医院结直肠外科施行的机器人直肠癌低位前切除术的患者中，术中留置特制肛管引流的238例病例，观察术后肛门第一次排气及排便时间；术后吻合口出血和术后吻合口瘘的病例等情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月～2017年5月在复旦大学附属中山医院结直肠外科施行的机器人直肠癌低位前切除术的患者中，术中留置特制肛管引流238例病例。其中男162例，女76例，男女比例：2.1∶1，年龄29～86岁，平均（61.1±5.6）岁。这些病例中，年龄大于75岁的29例，术前贫血的85例，术前低白蛋白血症40例，术前糖尿病19例，术前新辅助放化疗21例。这些病例术中均证实肿瘤位于腹膜返折以下。

1.2 特制肛管 手术中选用的肛管为一次性使用硅胶引流管，形状相当于增大版的一次性硅胶负压引流球中的引流管。其管径为10.67 mm（32 Fr）。肛管有两部分融合而成，前段长25 cm，为置入肠腔部分，质地柔韧，形状可随肠管变扁和弯曲，管腔内有三条骨小梁，防止管腔闭塞，并且管壁周围有均匀的侧孔，可以充分引流；后段长25 cm，为置在肛门外部分，圆柱形，形状不可变，后可接引流袋引流。

1.3 手术方法 患者全身麻醉成功后取截石位，按照机器人直肠癌根治术方法[1]选择Trocar位置，安装机器人操作臂。探查腹腔无转移等情况后，具体为：①选择中间入路处理肠系膜下血管，同时保留左结肠血管，清扫淋巴结。②游离乙状结肠和降结肠。③依据全直肠系膜切除（TME）游离直肠，保护好骶前筋膜的完整性，保护好腹下神经和骶前静脉丛。若显露困难，可使用机械臂R3进行辅助[2]。④将大部乙状结肠、直肠上中段和相应系膜一并做整块切除。⑤消毒扩肛，使用吻合器完成直肠和降结肠对端吻合。⑥检查吻合口完整性，从肛门注入稀释的美兰50 ml，观察有无渗漏，并间断加缝吻合口4～6针。⑦在机器人镜头的直视下，并在机器人操作臂的帮助下，将涂有石蜡油的特制肛管从肛门口逐步顺势置入肠腔，观察肛管顺利通过吻合口，进入肠腔没有盘曲，长度约25 cm（即至特制肛管前段和后段的融合处）。肛周皮肤2点、6点和10点钟方向固定特制肛管的融合处3针，防止滑脱，特制肛管后段接引流袋。⑧关闭盆腹膜过程中，于吻合口左右侧各置引流管一根，分别从左下腹壁和右下腹壁引出并固定。

2 结果

留置的肛管常规术后1周拔除。对于术前中度以上贫血、术前新辅助放化疗、术中超低位吻合、术中美兰注入吻合口有渗漏的患者，留置的肛管术后2周拔除。238例术中留置肛管引流的病例中，术后肛门第一次排气时间为（40.7±15.1）h；第一次排便时间为（50.6±16.5）h。术后吻合口瘘4例，发生率为1.7%。这4例吻合口瘘的病例分别为术前中度以上贫血1例，术前新辅助放化疗1例，术中超低位吻合2例，这4例病例予以保守对症治疗后均好转出院。术后吻合口出血6例，发生率为2.5%，予止血等保守对症治疗后出血停止。所有分析病例中无1例在住院期间死亡。

3 讨论

直肠癌是人类较常见的恶性肿瘤。中国人直肠癌具有比结肠癌发生率高；低位直肠癌所占比例高；青年人（＜30岁）直肠癌比例高的三大特点[3]。面对这样的流行病学特点，如何在根治肿瘤的前提下，减少术后并发症，提高患者的保肛成功率？针对这个问题，机器人手术系统很好的解决了这个问题。机器人手术系统和腹腔镜微创手术比较，又具有更加明显的优势：①放大10～15倍的高清图像让手术更清晰；②三维图像可以提供更真实的立体感，方便定位，减少术中失误；③机器人操作臂可多方向540°旋转，机动灵活性超过了手术者的双手；④计算机系统可以控制手术中不自主的颤动，从而保证操作更稳定；⑤机器人手术系统还可以减少术中出血量，降低直肠环周切缘阳性率和减少术后并发症等[4]。

我们在机器人直肠癌低位前切除术中配合使用特制肛管引流，术后1～2周拔除肛管，统计术后吻合口瘘发生率为1.7%。而文献报导国内术后吻合口瘘的发生率约为3.1%～14.8%[5-6]。我们认为直肠癌低位前切除术后把直肠的壶腹部已切除，取而代之的是所谓的“新直肠”，而“新直肠”的壶腹功能尚未形成，储存功能不强。加上肠道在排气排便之前，肛门括约肌处于痉挛闭合状态，此时肠道内压偏高。肠内气体或者肠内容物伴随肠蠕动到手术吻合口时可使吻合口周围肠道内压进一步升高，而此时肛门括约肌不能很好的配合松弛，从而明显影响术后吻合口的愈合[7]。从临床方面来看，我们想到了肛管引流。我们选用的肛管前段长25 cm，为置入肠腔部分，质地柔韧，形状可随肠管变扁和弯曲，管腔内有三条骨小梁，防止管腔闭塞，并且管壁周围有均匀的侧孔，可以起到充分引流的作用。使用特制肛管后有效的引流手术吻合口周围肠腔内的气体和液体，有效的降低术后吻合口周围的直肠静息压[7-8]，有效的降低肠腔内压，减少其对吻合口的污染，降低吻合口感染及坏死的几率，从而显著降低术后吻合口瘘的发生。

患者手术后肛门第一次排气时间为（40.7±15.1）h；第一次排便时间为（50.6±16.5）h。明显早于开腹手术，也早于腹腔镜手术[9-10]。我们认为肛管引流可以起到持续扩肛的作用，可以刺激肛门周围组织，舒缓肛门紧闭状态，增加肛门括约肌血供，从而促进肛门功能的恢复。肛管引流还可以刺激肛门括约肌和直肠肠壁的末梢神经，导致迷走神经兴奋，使平滑肌收缩功能得到舒缓，从而加快肠蠕动功能的恢复[11]。肛管引流让手术吻合口处于“上空，中松，下通”的状态，降低吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生。

特制肛管引流还可以观察术后吻合口是否有出血情况。肛管后接引流袋，可以清楚的观察吻合口是否有出血，如果有出血，可以观察出血的量和颜色等。并且可以从肛管中注入止血药物，如去甲肾上腺素，云南白药液等，起到局部止血的目的。

特制肛管引流有少量患者出现肛周不适，并且需要缝合3针固定于肛周，对患者造成一定痛苦，仍需要不断改进和完善。