膝关节内外联合治疗老年膝骨性关节炎

季有波，张 虹，李淑春，冯士宾，金 辉*

（1.吉林大学第二医院， 长春 130041；2.长春医学高等专科学校， 长春 130031）

老年膝骨关节炎（KOA）属中医“痹证”范畴。随着我国进入老龄化社会，KOA的发病率明显增高，严重危害着中老年人的健康。笔者自2016年5月－2017年3月应用膝关节腔内治疗（关节腔灌注、关节手法调整）联合膝关节外周软组织松解治疗KOA，取得近远期较理想疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集我院骨科门诊或住院患者100例，均确诊为膝骨性关节炎，随机分为治疗组与对照组。治疗组50例，男28例，女22例；左膝15例，右膝35例，双侧5例，共60膝；平均年龄（59.32±6.62）岁；病程最短14 d，最长3年。对照组50例，男23例，女27例；左膝14例，右膝34例，双侧5例，共58膝；平均年龄（59.45±5.20）岁；病程最短10 d，最长3.1年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 参照《骨关节炎诊治指南》[1]中关于膝骨性关节炎的临床诊断标准。纳入标准：1）符合现代医学诊断标准；2）符合中医临床诊断标准；3）患者年龄控制在50～70岁；4）近期无任何治疗方案者。排除标准：不符合疾病诊断标准；膝关节间隙显著变窄者；膝部创伤、感染病者；患肢合并严重神经、血管疾病者；或合并其他科严重疾病；患者年龄大于70岁或小于50者；未能按规定完成治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 1）膝关节腔灌注治疗：玻璃酸钠注射液关节内注射，患者仰卧或半卧位，选髌外上或内上为穿刺点，常规消毒后行关节腔穿刺，灌注玻璃酸钠注射液（佰备）1支，每周1次，5次为1个疗程。2）膝关节手法调整治疗[2-3]：分别采取患膝在伸直位、屈曲45°、90°位，医者右手握紧患肢踝部沿下肢纵轴向下持续拉伸，左手掌从下向上推小腿及患膝外侧20次，然后以右手掌从下向上推小腿及膝内侧20次。患者改卧位（腘窝下垫枕），医者双手环握患侧小腿上部，双拇指腹分别按紧内外膝眼沿股骨轴线下持续拔伸并反复被动屈伸患膝，逐渐加大被动屈伸范围。然后医者握紧患腿内旋、外旋膝关节各6～8遍。最后患者俯卧和仰卧位施放松类手法。1次/d，7 d为1个疗程，治疗4个疗程。3）膝周软组织刃针松解治疗[4-5]：分别采取仰卧和俯卧位，切寻压痛和软组织结节病灶点。髌骨上方，主要是股四头肌和深层的髌上囊；膝关节两侧，内侧副韧带和外侧副韧带；髌骨尖两侧，为膝关节脂肪垫；腘窝，内上方是半腱肌、半膜肌肌腱，外上方是股二头肌肌腱，中间有腘肌和跖肌通过。根据病情选择上述各治疗部位，常规消毒，应用刃针与局部体表垂直刺入，深达病灶层，行纵行切刺3～5次后出针，“创可贴”覆盖针孔。每周1次，连续4次。

1.3.2 对照组 采用膝关节腔注射玻璃酸钠注射液同于治疗组。

1.4 观测指标 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中对于膝骨性关节炎的症状和体征的分级量表进行指标检测。1）自觉症状共计36分，按由轻至重4级分法分别记作0、2、4、6分。2）临床检查共计16分，采用能、困难、不能三级分法分别记作0、2、4分。

1.5 疗效标准 采用量表评分积分比值进行判定。疗效指数＝（治疗前积分数－治疗后积分数）／治疗前积分数×100%；疗效标准：临床控制，疗效指数≥90%；显效，疗效指数≥70%；有效，疗效指数≥30%；无效，疗效指数＜30%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0软件统计分析，其中计量资料用均数±标准差（）表示，t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后症状、体征积分比较 见表1。

表1 2组治疗前后症状、体征积分比较（，n = 50）

表1 2组治疗前后症状、体征积分比较（，n = 50）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 关节数 治疗前 治疗后治疗组 60 28.85±6.72 10.95±8.36 #对照组 58 29.25 ±6.43 16.27 ± 8.39

2.2 2组临床疗效结果比较 见表2。

表2 2组临床疗效结果比较（n = 50） 例

3 讨论

膝骨关节炎的形成是一种以关节软骨变形、丢失及关节边缘和软骨下骨再生为特征的慢性关节疾病，始发部位在软骨[7]。改善软骨的黏弹性以及防止软骨进一步磨损、破坏，对防治该病具有重要意义。玻璃酸钠是关节滑液中含有的主要成份之一，对关节起到润滑，减少组织间摩擦的作用；具有弹性作用，能够缓冲应力对关节软骨的压力与破坏。膝关节腔内注射玻璃酸钠对轻中度膝骨性关节炎的远期疗效尚好[8]，但随着时间的延长，疗效下降[9]。这与临床观察结果一致。

笔者遵从中医学关于骨伤科疾病的“筋骨并重”“筋出槽、错骨缝”“骨正筋柔”等诊断与治疗理念[10-11]，膝骨性关节炎亦存在筋骨同病的问题[12]。KOA患者膝关节片提示有关节内外侧间隙不对称或屈曲畸形，属于中医“错骨缝”范畴，因此应用手法整复关节治疗，同时可以拉伸肌肉韧带，缓解肌肉紧张，解除组织嵌顿，增宽关节间隙，降低关节内压力，从而松解粘连，整复骨关节错缝，消除疼痛和功能障碍，恢复关节功能[2]；动物实验研究[13-14]表明，手法可促进兔模型膝骨性关节炎软骨细胞和软骨表面结构损伤的修复。对于膝周软组织损伤（筋病），膝骨关节周围分布者股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌、髂胫束、股内收肌群等，是膝关节维持关节稳定和产生运动的重要结构，这些组织的损伤亦是膝骨性关节炎发生的重要环节[15]。刃针疗法通过松解关节周围软组织粘连、挛缩等组织，起到局部减压作用，重新恢复关节的内外力学平衡，能够缓解临床症状和改善关节屈伸功能[16]；同时合用玻璃酸钠，采用膝关节内外联合治疗[17]，使关节软骨修复，改善关节和滑膜炎症，改善关节紊乱，调整膝周软组织，使膝关节生物力学状态趋于恢复与平衡，对本病的治疗起到标本兼治的效果。

参考文献：

[1]中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志, 2007, 27(10):793-796.

[2]马高亮,黄竹妹.多角度拔伸微调推拿手法治疗骨性膝关节炎的疗效观察[J].中医临床研究, 2015, 7(7):27-28.

[3]黎发根,瓮长水,刘彦璐,等.柔筋正骨手法结合运动疗法治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2017, 26(13):1403-1405.

[4]田纪钧.刃针疗法[M].北京:人民卫生出版社, 2014:82-83.

[5]段军.浅谈用刃针治疗膝关节骨性关节炎的临床效果[J].当代医药论丛, 2014, 12(2):34-35.

[6]中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社, 2002:349-353.

[7]茆红霞,金灵青,刘双春.硫酸氨基葡萄糖联合参麦注射液治疗膝骨性关节炎的疗效研究[J].中国临床药理学与治疗学, 2017, 22(5):560-564.

[8]胡小吾,唐金山,王军胜.关节腔注射玻璃酸钠治疗骨性关节炎的远期疗效及关节功能恢复情况研究[J].中国药业,2016, 25(7):24-26.

[9]苗贵强,谭文成,吴昊,等.玻璃酸钠治疗中度膝关节骨性关节炎的远期疗效[J].暨南大学学报:自然科学与医学版,2011, 32(2):218-220.

[10]苟刚,罗详飞,肖清清,等.从“骨正筋柔”理论探讨膝骨关节炎的手法治疗策略[J].中国中医药信息杂志,2016, 23(6):111-113.

[11]赵永阳,修忠标.从“筋骨并重”理念论治膝关节骨性关节炎[J].亚太传统医药, 2017, 13(14):41-42.

[12]赵明宇,赵启,鲍铁周,等.平乐“筋滞骨错”理论手法治疗膝骨关节炎30例[J].中国中医骨伤科杂志, 2014,22(11):51-52.

[13]王春林,向勇,田启东,等. “拔伸松动手法”对兔膝骨性关节炎电镜下软骨超微结构的影响[J].云南中医学院学报, 2014, 37(5):6-8, 12.

[14]王春林,向勇,田启东,等. “拔伸松动手法”对膝骨性关节炎兔白细胞介素1β和肿瘤坏死因子α的影响[J].环球中医药, 2014, 7(2):85-88.

[15]王常海,李峰,施延昭,等.步态分析在膝骨性关节炎针刀治疗中的应用思路[J].辽宁中医杂志, 2007, 34(3):287.

[16]吴绪平.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社, 2008:17.

[17]侯玥.针刀合并玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].中医临床研究, 2017, 9(1):114-115.