以强基层为重点推进医疗集团分级诊疗服务体系建设

孔小庆

为全面贯彻落实国家和省、市医药卫生体制改革精神，进一步推进基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动[1]。江苏康复医疗集团充分发挥集团的整体效益，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉[2]；促进资源的合理利用、提高医院的运行效率，推进医疗集团分级诊疗服务体系建设，推进各级医疗机构、健康服务机构之间分工协作，引导患者合理就诊、逐级转诊、双向转诊，提高了医疗资源的利用效率。

1 主要做法

1.1 依靠三大抓手促进基层首诊。

1.1.1 以“全—专联合门诊”为抓手，引导“慢性病进社区”集团二级以上医院的专科医疗团队与社区全科医疗团队分别作为业务指导小组和社区管理小组共同组成社区慢性病管理团队，开设“全-专联合门诊”，即医院的专科医生、专科护士在社区与全科医生、社区护士门诊同堂坐诊，用全科的思维和专科的深度开展慢性病规范诊疗与健康管理，并对全科团队进行临床示教和现场带教，开展社区健康教育，介入慢病筛查、进行家庭随访等。

1.1.2 以“全日制对口支援”为抓手，引导“小病进社区”发挥二级以上医院对口支援人员的作用，下派医生在社区分别承担社区门诊、住院查房、公共卫生、健康管理、教学培训、质量管理、双向转诊等工作，指导社区开展、完善适宜技术、适宜项目，拓展基层基本医疗业务范围、提高内涵质量。

1.1.3 以中医药下社区为抓手，引导“中医治未病” 集团医院省名中医团队在7家社区开设中医门诊，开展中医药咨询、中医健康教育和中医义诊，逐步推行中医体质辨识、中医治未病、中医药慢性病预防保健、中医养生等服务，得到乡镇及城郊老百姓的普遍欢迎，直至“一号难求”而实行预约挂号。

1.2 完善三个平台推进患者下转

1.2.1 以“联合病房”为平台，推进“康复进社区”[3]2012年10月集团核心医院与黎明社区建立康复联合病房，有效破解患者下转难题，联合病房模式得到国家卫生部充分肯定，并在全国推广，在此基础上，集团以点带面，推进多元化合作模式，以形式带内涵，加强联合病房体系建设，有序推进康复期患者下转。

1.2.2 以“医养融合”为平台，推进“养老护理进机构” 顺应我国社会老龄化的趋势和特点，建立医疗、康复、养老协调互动的连续医疗卫生服务体系，医院与社区建立“医养融合护理联合病房”、社区与老年康复机构组建“医养中心”，推进医疗服务与养老护理服务的融合与发展，满足老年病患者、长期卧床 失能、半失能、晚期姑息治疗患者的生活照料、医疗护理、康复训练、临终关怀等长期护理需求。

1.2.3 以“居家护理”为平台，推进“长期护理进家庭” 对出院患者的延续护理服务，对带管出院、伤口造口、慢性病及长期卧床等有需要的出院患者，协同社区与社区家庭健康责任团队采取电话指导、上门服务、社区门诊等方式，提供专业的护理跟进服务，提高医院床位的周转率。

1.3 规范三项制度支撑急慢分治

1.3.1 以“居民健康档案制度”为支撑，形成“社区诊断”以糖尿病、高血压等疾病为重点，再次排摸调查，进行高危人群筛查和现患患者的分级，完善专病档案，为社区健康管理提供基础资料。

1.3.2 以“家庭责任医生制度”为支撑，开展“健康管理”通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低高危人群的慢病危险因素，达到阻止、延缓疾病发生；通过全－专联合门诊或在首席健康顾问指导下对患者进行随访管理与规范干预，控制病情、预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。1.3.3 以“转诊绿色通道制度”为支撑，开辟“快速通道”集团医院相应专科在社区慢病管理的基础上，成立“胸痛中心”、“卒中中心”，完善常见急症/重症救治流程，实施转诊快速通道，大大提高救治成功率，降低了死亡率和致残率。

1.4 健全三种机制促进上下联动

1.4.1 预约诊疗机制 集团医院全面开展预约诊疗服务，开通多形式预约方式，开展社区预约转诊，在社区设立医院挂号、收费窗口、医院门诊工作站（医院服务前移），建立社区、医院快捷门诊就诊通道。

1.4.2 双向转诊机制 集团成员单位根据功能定位及业务特点，根据平等自愿的原则建立双向转诊关系，签署双向转诊协议，集团医院为上转患者实施规范诊疗，病情控制或稳定后下转社区护理院康复，医院专科医生对转诊患者提供后续治疗方案和康复建议，规范办理转诊手续，信息平台传输下转信息，根据需要，专科医生到社区护理院查房、电话指导、远程查房等，保障患者安全。

1.4.3 远程会诊机制 以信息化建设推进集团和医院服务流程优化和管理规范化。完善集团数据中心与卫生局区域平台的对接；集团医院与社区建立双向转诊，HIS、LIS、PACS等系统网上交流平台，网上会诊系统，提高社区的诊疗质量。

2 保障措施

2.1 一体化管理措施保障 集团作为社区护理院的管理主体对社区护理院实施一体化管理[4]，一是通过组织管理团队进社区、进站点、进家庭等多种形式，对社区行政、医疗、护理、院感等进行业务查房、技能培训、管理指导，通过报表、电话、现场调研等形式，加强对社区各项工作的过程监控，协调解决问题，提出指导意见，二是同过全面建立医院与社区护理院的信息联网措施，由集团病理中心影像中心、临检中心等为基层医疗机构提供同质化的技术服务，让患者在家门口享受到大医院的医疗护理服务水平。

2.2 专项激励措施保障 设立集团分级诊疗专项基金，对各医院和社区实行综合预算，项目管理、专项考核、绩优奖励，强化集团对转诊工作的监管和控制，增强医院与社区联动的内在动力，调动和保护医院及社区的积极性。

3 效果评价

3.1 新型健康服务体系初步形成 集团化模式、“一体化”的管理理念和集团协同运作机制，发挥了区域健康服务联合体的作用,提高了社区医疗卫生供给能力和服务水平，提高了社会各界及居民群众对社区卫生服务机构的信任度和满意度，从而推动了医院与社区的分工协作和上下联动[5]。

3.2 医疗服务整体效率有效提升 通过实施上下联动、分工协作工作，将常见病、多发病下沉到社区卫生服务机构，充分发挥了社区卫生服务机构常见病、多发病的诊治能力，让上级医院腾出更多时间和精力用于住院患者和疑难杂症的诊治，提高技术水平，提升了医疗服务的整体效益。同时，公立医院的医疗技术、医疗设备、支撑服务、人才等资源给予社区扶持与共享，既保证服务质量，又减少社区卫生服务中心的成本支出，有效提高了医疗资源使用效率。

3.3 基层医疗服务能力快速提升 将城市社区卫生服务机构纳入医疗集团，形成医院帮扶社区的机制，促使集团内二级以上医院向社区提供技术、人才、设备等多方面的支持,使得基层医疗服务能力及服务品质得到快速提升。群众的信任度不断提升，表现在社区的门诊量逐年提高，社区康复联合病房供不应求、多家社区积极创造条件开设联合病房。集团2家社区卫生服务中心分别于2011和2012年被确认为国家级示范社区卫生服务中心，1家社区卫生服务中心在江苏省优秀社区卫生服务中心评审荣获第一，2016年、2017连续2年获全国百强社区卫生服务中心称号，1家乡镇卫生院获全国群众满意的卫生院称号。