浅谈椎间盘源性腰痛的发病机制

王蓬飞，邢俊标，杨一帆，田 伟

（天津中医药大学附属武清区中医医院，天津 301700）

椎间盘源性腰痛是指患者的腰椎间盘发生纤维环内破裂或椎间盘炎后，其椎间盘内的疼痛感受器受到病变部位的刺激而产生的腰痛症状。椎间盘源性腰痛在狭义上特指因椎间盘内部结构破裂而引起的腰痛，该病患者并不存在根性症状，也不存在神经根受压或椎体移位的情况。临床上常将这一特性作为鉴别椎间盘源性腰痛与其他椎间盘退变性腰痛（如腰椎间盘突出引起的腰痛、腰椎退行性椎间盘疾病性腰痛和腰椎节段性不稳引起的腰痛等）的依据。作为一种独立的疾病，椎间盘源性腰痛的概念及分类虽然较为清晰，但该病的发病机制尚不完全明确。本文回顾了历年的文献资料，分别从中医和西医的角度就椎间盘源性腰痛的发病机制进行了探讨。

1 椎间盘源性腰痛的西医发病机制

1.1 生物力学改变

腰椎间盘具有维持脊柱的稳定性和灵活性的作用，同时也具有分散外部作用力和缓冲载荷的重要作用。肥胖、肌肉耐力减退、腰椎间盘受应力瞬时改变等情况均会或快或慢地导致腰部的生物力学发生改变或失衡，而一旦这种变化超出了椎间盘的承受能力，就会引发椎间盘源性腰痛。张静静[1]等研究人员在《腰椎间盘力学行为仿真与蠕变实验》中的研究结果显示，在对椎间盘施加轴向正压载荷、载荷增大、速率增大、组合及持续静力时，纤维环承受的应力最大，且最容易被破坏。此外，载荷速率越大，椎间盘的应变能力就越小。肥胖是导致腰椎间盘发生生物力学改变的重要因素。李军[2]的研究结果显示，体重超重、长期保持固定的工作体位等因素是引发腰椎间盘退变的危险因素。肌肉耐力减退也是导致腰椎间盘发生生物力学改变的主要因素。李男[3]的研究结果显示，腹背肌、臀肌及下肢肌等肌肉力量减退或激活异常都会使腰椎间盘的生物力学指标发生改变。角南昌三[4]认为，腰痛是腹肌肌力低下、脊柱保护作用不足的重要表现。因此，临床医师常会鼓励该病患者积极地进行肌力锻炼，以提升其脊柱对椎间盘的保护作用。宁兴明[5]等研究人员发现，让患者做五禽戏及进行核心肌力训练不仅能明显改善其腰痛的症状，还能通过增强其腹背肌的耐力起到改善其脊柱活动度的作用。

1.2 椎间盘炎性因子与自我修复

脊柱的生物力学稳定性发生失衡会造成椎间盘损伤、纤维环破裂。在椎间盘进行自我修复的过程中，会产生相应的炎性因子、血管及肉芽组织。彭宝淦[6]等研究人员发现，在椎间盘源性腰痛患者的椎间盘组织中，有一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，并且在其间存在1个或多个裂隙。这是因为在椎间盘缺乏血供、持续处于应力状态或椎间盘组织受损后，其在激发免疫反应及进行自我修复的过程中产生的生长因子使髓核细胞发生了分化，进而导致整个椎间盘发生退变。谭清实[7]等研究人员发现，椎间盘源性腰痛患者的椎间盘髓核细胞基质退变严重，其髓核组织中存在大量的炎性细胞因子。

1.3 软骨终板功能改变

软骨终板能够控制椎间盘的营养渗透、防止髓核突入椎体及承接缓冲负荷。当人体的椎间盘发生损伤或退变时，软骨终板的生理功能也会随之改变，进而导致椎间盘营养不足，引发椎间盘细胞死亡及椎间盘退变。庄汝杰[8]的研究结果显示，下腰痛的疼痛程度与患者ModicⅠ型、Ⅱ型面积的改变率密切相关，且ModicⅠ型、Ⅱ型面积的改变率与终板炎性因子TNF-ɑ的浓度呈正相关性。

1.4 先天性因素

先天性因素也被临床上视为诱发椎间盘源性腰痛的因素之一。经笔者查阅文献，发现目前尚欠缺体质因素造成椎间盘源性腰痛的相关研究，仅发现王迪[9]对一例先天性L4～L5椎间盘缺如病例进行了研究。但是，这一研究方向值得我们进行深入的统计研究。

1.5 钙代谢因素

钙质是骨骼的重要组成部分。钙质摄入不足或利用率偏低均是诱发椎间盘退变及脊柱退变的重要因素。李德强[10]的研究结果显示，增加对钙质的摄入量可明显提升AIS患者的骨矿物质含量。刘青华[11]的研究结果显示，骨质疏松是引发或加速椎间盘退变的重要原因。吴志宏[12]的研究结果显示，CaM表达异常并非继发于侧凸后椎间盘应力改变，而可能是导致IS全身性改变的原发因素。

2 椎间盘源性腰痛的中医病因病机

2.1 从痹证与肾功能方面进行探讨

中医认为，椎间盘源性腰痛属于“腰痹”的范畴，属于痹证的一种类型。痹证多因重感于邪先发风寒湿等六淫之痹，病久不去者则发五体痹，五体痹入深则发五藏痹。《黄帝内经》中提出：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿气也”。痹证多因经脉滞涩、荣卫行迟、皮肤不荣所致。马玉琛[13]分别从痹病、痹症、痹阻三方面提出对痹的看法，扩展了对这类患者进行治疗的思路。马建[14]等研究人员在临床研究中发现，椎间盘源性腰痛的辨证分型以寒湿痹阻型最为多见，且往往以虚实夹杂的虚证为主要特征。李满意[15]将腰痹的病因病机归纳为肾虚腰府失养、六淫外邪杂至、腰部劳损致气血痹阻、不通不荣。笔者认为，椎间盘源性腰痛的发病诱因关键是跌扑闪挫，或肾藏虚损，而后感受风、寒、湿、热等外邪。从肾的功能来看，《素问·痿论》中认为：“肾主身之骨髓”；《素问·六节藏象论》中认为：“肾者，主蛰，封藏之本……其充在骨”。因此，在治疗椎间盘源性腰痛时，坚持从肾论治的原则可取得良好的治疗效果。《王宏坤教授从肾论治腰痹经验举隅》[16]、《六味地黄丸对椎间盘源性腰痛的作用机制》[17]等文献中均对此治疗原则给予了肯定。总之，中医将椎间盘源性腰痛的病因简要概括为感受风、寒、湿邪、血瘀、肾虚，将该病的病理机制归纳为肾虚不固、外邪阻络、营卫不通、筋脉不荣、虚实夹杂。

2.2 从经筋方面进行探讨

《灵枢·经筋第十三》中提出：“足太阳之筋，起于足小趾……腹筋急，引缺盆及颊”。可见，太阳经筋与少阴经筋共同构成了人体背部相互协调的力环，而背部的太阳经筋、少阴经筋与腹部的阳明经筋共同构成了人体前后相互协调的力环。人体的脊柱主要是靠这两条力环来维持稳定。这两条力环一旦失衡，就会导致脊柱失稳，进而出现椎间盘变性破坏、脊柱侧弯、脊柱曲度等改变。《素问·生气通天论》中认为：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿”，强调了筋柔骨正的重要性。这一观点与现代生物力学理论、肌筋膜理论不谋而合，也进一步证实了外邪、饮食五味、正气对经筋及脊柱的稳定性具有一定程度的影响。

3 总结与展望

综上所述，中医与西医在研究椎间盘源性腰痛的病理机制方面各有成果，也各具特点，且在某些方面具有共通之处。西医更加注重生理解剖理论和依赖先进的科学技术，这对西医的诊疗思维及进一步的发展有一定的局限性。中医则更重视整体观和个体差异，在进行临床诊疗工作中的灵活性及主观性更强，但至今仍未有关于腰痹的较为统一的辩证分型方法。目前，椎间盘造影术是临床上普遍认可的诊断椎间盘源性腰痛的“金标准”，但由于受到医疗条件及医疗费用等因素的影响，这种检查方法并不具有普遍适用性，甚至对椎间盘源性腰痛的研究造成了严重的限制。笔者相信，随着医疗技术水平的不断进步和医师临床经验的不断丰富，人们定会对椎间盘源性腰痛进行越来越深入的研究，进一步明确该病的发病机制。