对结直肠锯齿状息肉病的分子学发病机制、病理学特点及临床特征的分析

徐 捷

（磐石市医院病理科，吉林 磐石 132300）

结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）是常见的消化道恶性肿瘤之一，是一组表现各异的异质性疾病。不同亚型的CRC其癌前病变的情况、分子学发病机制、治疗情况及预后均存在一定的差异[1]。有研究指出，结直肠腺瘤、结直肠锯齿状息肉均为具有恶变潜能的结直肠息肉类型。其中，由结直肠锯齿状息肉引发的CRC约占CRC发病率的20%～35%[2]。本研究对结直肠锯齿状息肉病的分子学发病机制、病理学特点及临床特征进行归纳和总结，以期为防控CRC提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2018年1月期间在磐石市医院经结肠镜活检被确诊患有结直肠息肉和结直肠腺瘤的1550例（其中，有720例结直肠腺瘤性息肉患者，有830例结直肠增生性息肉患者）患者的病变腺体，筛选其中80例病变腺体的结构为锯齿状的患者为研究对象。在这80例患者中，有32例患者的病变腺体位于直肠，有21例患者的病变腺体位于乙状结肠，有10例患者的病变腺体位于横结肠，有10例患者的病变腺体位于升结肠，有7例患者的病变腺体位于降结肠。这80例患者均具有排便不规律或腹痛等临床表现，对其进行大便隐血试验的结果均为阳性。其中，有52例男性、28例女性；其年龄为34～72岁，平均年龄为（54.12±11.45）岁。

1.2 研究方法

将这80例患者的病变腺体用浓度为4%的中性缓冲甲醛进行固定，然后用石蜡进行常规的包埋、连续切片（片厚为4 μm）及HE染色。用内窥镜（使用奥林巴斯CFQ2401电子肠镜）对处理好的标本进行观察。根据观察的结果，对这80例患者的病变腺体进行分型，然后分析、总结各型结直肠息肉的分子学发病机制、病理学特点及临床特征。

2 结果

在这80例患者中，有40例患者的病变腺体属于增生性息肉（HP）。该型息肉的镜下表现为：腺管增生，腺管的管腔呈扩张状，杯状细胞的数量减少，腺腔纵切面为锯齿状，横切面为星茫状。有10例患者的病变腺体属于混合性息肉（MP）。该型息肉的镜下表现为：呈腺瘤性增生状、兼具HP的结构特点。有20例患者的病变腺体属于传统的锯齿状腺瘤（TSA）。该型息肉的镜下表现为：结构呈锯齿状，细胞多存在于锯齿状管腔内，杯状细胞的数量减少。有10例患者的病变腺体属于广基锯齿状腺瘤（SSA）。该型息肉的镜下表现为：结构呈锯齿状，隐窝呈不规则状，底部膨大或呈倒置状。

对这80例患者的病变腺体进行内窥镜检查的结果显示，HP、MP及TSA多见于直肠或乙状结肠等部位。其中，HP的平均直径为0.41 cm，TSA的平均直径为0.62 cm。SSA多见于升结肠，其平均直径为0.41 cm。

3 讨论

锯齿状息肉好发于盲肠、直肠及乙状结肠等部位。该病患者的平均发病年龄在55岁左右。在该病患者中，男性的发病率高于女性。在临床上，单发性结直肠锯齿状息肉较为常见，多发性结直肠锯齿状息肉较为少见，且多发性结直肠锯齿状息肉常见于右半结肠。结直肠锯齿状息肉中若存在未成熟的杯状细胞，或息肉出现异型增生，其生长速度往往较快，这类息肉多为CRC的癌前病变。存在于左半结肠、直肠和乙状结肠的锯齿状息肉，其直径通常不足0.5 cm，其发生癌变的几率也较低。

结直肠锯齿状息肉病的组织学表现为上皮细胞明显增生、细胞核不成熟，并有深染、增大等现象、隐窝呈水平扩张，且紧贴黏膜肌层、腺体细胞出现异型增生、细胞质红染，且其内的黏液蛋白缺如、杯状细胞的数量减少，且发育不良[3]。在低倍镜下观察结直肠锯齿状息肉可见其组织学形态与增生性息肉相似，但其腺上皮可见异型增生。结直肠锯齿状息肉在肠镜下表现为扁平状或隆起状。其中，扁平状结直肠锯齿状息肉的基底多为短宽蒂或无蒂，在低倍镜下可见多种形态（主要为管状、绒毛状与管状绒毛状）。依据世界卫生组织（WHO）对消化系统肿瘤的分类标准，可将结直肠锯齿状息肉分为HP、MP、TSA和SSA四种类型，其中，TSA和SSA具有相似的锯齿状结构及结构扭曲，但SSA多见于右半结肠，TSA多见于左半结肠，且其表面有绒毛样结构，其基底多有蒂。SSA可出现增生的现象，其组织学表现主要为杯状细胞减少、核大等，且其“异常增殖区”多见于隐窝的中上部。TSA存在明显的异型增生的现象，且具有与上皮内肿瘤类似的临床特征。

有研究人员从分子学的角度将结直肠锯齿状息肉病分为k-ras基因突变型、BRAF基因突变型、CpG岛甲基化型及微卫星不稳定型四种类型。其中，k-ras基因突变型息肉在结直肠中的突变率可达30%以上，尤其是在与CpG岛甲基化型息肉同时出现时，其可通过锯齿状通路引发CRC。k-ras基因突变型息肉在女性生殖系统疾病中也可发挥重要的作用。研究证实，该型息肉与宫颈的上皮内瘤变（CIN）通路密切相关。BRAF基因是CRC常见的突变基因之一。在CRC患者中，约有10%的患者其机体中发生了BRAF基因突变。BRAF基因突变常见的突变位点为BRAF V600E，其可促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，最终引发CRC。在TSA中，BRAF基因发生突变的可能性显著高于k-ras基因，在SSA中则相反。这说明，结直肠锯齿状息肉病的基因突变情况存在明显的异质性。

综上所述，结直肠锯齿状息肉病是诱发CRC的重要危险因素。对该病的分子学发病机制、病理学特点及临床特征进行分析，可提高对该病的认知程度，有利于提高临床上对CRC进行诊断的准确率。