PFN与DHS治疗老年股骨转子间及转子下骨折的效果对比

曹让钱，王 林（重庆永荣矿业有限公司总医院外三科，重庆402460）

股骨转子间及转子下骨折是老年人常见的损伤，老年患者常伴有骨质疏松等疾病，给患者的治疗和预后造成严重的影响[1-2]。传统保守治疗会引发骨不连、骨延迟愈合及骨畸形愈合，长期卧床将导致压疮、肺部感染等疾病，对患者的生活质量产生严重的影响，因此当前认为手术治疗是针对此类骨折的主要手段[3]。手术治疗可达坚强内固定，早期功能锻炼。动力髋螺钉（DHS）和股骨近端防旋髓内钉（PFN）常用的手术方式，但目前没有确切的观点表明何种治疗手段更加具有优势[4-7]。本研究收集本院诊治的老年股骨转子间及转子下骨折患者110例的临床资料，分析PFN与DHS治疗老年股骨转子间及转子下骨折疗效特点，旨在探索此疾病的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月本院诊治的老年股骨转子间及转子下骨折患者110例，将其分为PFN组50例和DHS组60例。PFN组患者中男14例，女 36例；年龄 65～90岁，平均（80.9±7.6）岁；转子间骨折29例（Evans分型为Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅳ型17例），转子下骨折21例（Seinsheimer分型为Ⅰ型8例，Ⅱ型 6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例）；术前时间2～6 d，平均（3.6±0.8）d；皮牵引 29 例，胫骨结节牵引21例。DHS组患者中男26例，女34例；年龄65～91岁，平均（79.1±8.5）岁；转子间骨折 30例（Evans分型为Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型8例），转子下骨折30例（Seinsheimer分型为Ⅰ型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例，Ⅴ型 3例）；术前时间 2～6 d，平均（3.5±0.6）d；皮牵引8例，胫骨结节牵引22例。入选标准：符合《实用骨科学》的诊断标准，并签署手术知情同意书。排除标准：心、肝、肾功能不全并患有严重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组患者均行胫骨结节牵引5～7 d后手术，所有患者手术时均采取仰卧位，在C型臂X线机下对患者进行骨折闭合复位，如果存在闭合复位失败的状况，应当辅助复位，如在患侧股骨近端的外部行小切口；术后注意抗感染，严密观察患者的各项生命体征。PFN组连续硬膜外麻醉36例，全身麻醉14例，对股骨大转子近端外侧处行纵向切口，在大转子顶点处插入导针进行扩孔，进钉点处用开孔器开孔，穿透皮质，放入球形导针，扩髓后放入相应PFN，将PFN插入髓腔。利用C型臂X线机对导针的位置调整满意后，螺旋刀片沿导针打入并锁定，瞄准器进行钻孔，随后远端锁定螺钉拧入，最后将主钉远端尾帽进行安装。DHS组连续硬膜外麻醉37例，全身麻醉23例，取外侧切口，自股骨大转子顶点向远端延伸长10～15 cm，逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌肉，将转子和转子下充分暴露，将C型臂X线机透视选择合适位置，然后臂机以前倾角13°左右进行保持，沿着股骨颈中心轴将导针导入，在C型臂X线机监视下确保导针位置处于股骨颈中心偏下，股骨头软骨与导针的尖部保持5 mm间距，随后置入拉力螺钉和侧方钢板，利用皮质骨螺钉将钢板与股骨干进行固定，接着行C型臂X线机监视确认骨折复位情况和钢板固定情况，用生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置一根负压引流管。

1.2.2 观察指标 记录出血量、手术时间、摆放体位及牵引时间、愈合时间、负重时间。评分系统采用利用Harris系统评分，总分100分，分数越高表明术后恢复状况越好；＜70 分为差，70～＜80 分为中，80～＜90 分为良，90～100分为优。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PFN组和DHS组各项手术指标比较 PFN组患者出血量、手术时间、切口长度、愈合时间均比DHS组减少或缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFN组的牵引时间和负重时间均较DHS组延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFN组的引流量与DHS组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 PFN组和DHS组疗效比较 PFN组优良率为96.0%，DHS组优良率为83.3%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 PFN组和DHS组各项手术指标比较（±s）

表1 PFN组和DHS组各项手术指标比较（±s）

注：与 DHS组比较，aP＜0.05

n组别PFN组DHS组50 60出血量（mL）164.1±9.4a 231.1±10.6手术时间（min）45.5±3.6a 62.7±4.7切口长度（cm）8.6±2.5a 13.6±3.4牵引时间（min）10.5±2.6a 3.8±1.3愈合时间（周）16.8±2.6a 20.6±3.7引流量（mL）106.1±0.7 121.1±0.9负重时间（h）4.8±1.3a 2.2±0.8

表2 PFN组和DHS组疗效比较

2.3 PFN组和DHS组术后并发症发生情况 PFN组主要术后并发症包括出血、感染、下肢血栓，DHS组主要术后并发症包括出血、感染、内固定断裂、髋内翻、下肢血栓、螺钉脱落，PFN组各项并发症发生率略低于DHS组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 PFN组和DHS组术后并发症发生情况比较（n）

2.4 PFN组和DHS组术后随访情况比较 PFN组随访时间为 12～23个月，平均（18.4±1.9）个月；DHS组随访时间为 12～25 个月，平均（18.5±2.1）个月。两组患者术后随访中均未出现肺部栓塞、骨延迟愈合、骨不连、继发性股骨干及大转子骨折等。

3 讨 论

随着我国社会的发展及老龄化的加重，股骨转子间及转子下骨折发病率逐年上升，多数患者通过内固定能够有效治疗，但是老年患者常患有骨质疏松症，因此内固定治疗常失败，造成多种并发症，如髋关节内翻、畸形等，严重影响老年患者的生活质量[8]。

手术是股骨转子间及转子下骨折常用治疗手段，但何种手术更具有优势目前仍不清楚。DHS和PFN为常用的手术方式[9-10]。DHS是在股骨一侧固定钢板，通过钢板孔将螺钉插入股骨颈，起到固定作用。稳定骨折固定DHS失败率较低，不稳定骨折的失败率相对较高。可能的原因是DHS仅仅固定一侧皮质，对不连续内侧皮质，由于内侧皮质为主要应力集中点，导致内侧皮质被压缩，骨折畸形愈合或股骨头到切割。PFN是通过一个小的切口，将髓内钉插入到髓腔，将螺钉穿过髓内打入股骨颈，起到固定作用。但滑动螺钉不能完全保证打在股骨颈的中心，导致骨折端的旋转，因此需配备一根防旋螺钉。

本研究结果发现，PFN组患者出血量、手术时间、切口长度、愈合时间均较DHS组减少或缩短，PFN组的牵引时间和负重时间均较DHS延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PFN组与DHS组引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析可能的原因是PFN组为闭合复位，故在术前摆好体位的基础上，C型臂X线机必须透视合格后继续手术。本研究结果还发现，PFN组优良率（96.0%）高于DHS组（83.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

DHS和PFN两种治疗方式在治疗老年股骨转子间及转子下骨折时，在术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症发生率等方面无明显差异。PFN是一种新型的髓内固定系统，能够一定程度上缩短手术时间，减少手术创伤，提高治疗优良率，具有较高的临床应用价值。

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