抗精神病药致麻痹性肠梗阻的X射线诊断分析

陶承凤，刘 斌（.合肥市第四人民医院放射科，安徽230022；2.安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽合肥230022）

精神科患者需长期口服抗精神病药物，某些抗精神病药物易导致肠管的运动功能减弱、失调，从而导致麻痹性肠梗阻。精神病患者主述不清，并发肠梗阻时不易被发现，易造成漏诊或误诊，确立诊断较晚。为了进一步认识抗精神病药物导致的麻痹性肠梗阻，本文对42例患者的腹部立卧位X线平片进行回顾性分析，探讨其影像特征及诊断价值，以期为精神科医生对合并麻痹性肠梗阻的患者采取及时、有效的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月至2017年6月在合肥市第四人民医院住院治疗的抗精神病药导致麻痹性肠梗阻患者42例的临床资料，其中男19例，女23例；年龄23～60岁，平均（33.4±8.2）岁；病程 3个月至26年。所有患者既往无腹部手术、外伤、腹膜炎及低钾血症等病史。

1.2 方法

1.2.1 设备与检查方法 检查设备为锐珂公司生产的DR数字X射线机，采用600 mA、80 kV条件摄片，焦-物距11 cm，平静呼吸中屏气曝光，分别拍摄腹部前后立位和卧位平片。

1.2.2 放射学分期 根据精神病患者麻痹性肠梗阻的腹部立位X线平片表现，将其分为3期。（1）早、中期：肠管内积气扩张明显，无液气平面；（2）晚期：结肠小肠积气扩张，有气-液平面；（3）重症期：结肠、小肠内有气-液平面，膈下有游离气体影。此分期为精神病医院放射科医生提供麻痹性肠梗阻的X射线诊断依据，提高其诊断的准确性。由2位资深的放射科主任医师对腹部立卧位X线平片进行分析。

图1 典型病例X线片

2 结 果

2.1 42例患者的用药分布情况 氯氮平10例（23.8%），氯丙嗪 5例（11.9%），氟哌啶醇 4例（9.5%），喹硫平2例（4.8%）。氯氮平与其他药合用19例（45.2%），具体包括：氯氮平+氯丙嗪2例（4.8%），氯氮平+碳酸锂2例（4.8%），氯氮平+利培酮 2例（4.8%），氯氮平+苯海索 5例（11.9%），氯氮平+氟伏沙明 1例（2.3%），氯氮平+氟哌啶醇4例（9.5%），氯氮平+舒必利3例（7.1%）。上述药品日用量均在常规剂量范围内，联合用药时各种药品的剂量均相应减少。

2.2 42例患者X射线表现及临床特征 本组42例患者中，早中期30例，晚期11例，重症期1例。13例结肠积气膨胀，结肠内见粪块；17例结肠内不同程度积气扩张，结肠内见粪块；11例结肠充气，粪块不明显，小肠积气，结肠及小肠内见宽窄不等的气液平面，其中5例气液平面呈阶梯状，2例气液平面的位置较低下；1例肠腔内有短小气液平面，膈下有游离气体。见图1。

所有患者在梗阻出现之前，均有不同程度的便秘或便秘与腹泻交替出现，梗阻出现之后，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气，腹痛不明显，腹部叩诊为鼓音，听诊肠鸣音减弱、消失。合并肠穿孔的患者，腹肌紧张强直，叩诊肝浊音界消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。其中41例患者经精神科医生积极采取保守支持治疗后，症状逐渐缓解、消失、肛门恢复排气、排便，腹部立位平片未见明显肠腔积气、积便而治愈；1例麻痹性肠梗阻合并肠穿孔患者转至综合医院治疗。

3 讨 论

长期住院精神科患者的急腹症中以抗精神病药导致的麻痹性肠梗阻为主[1]。精神病患者在住院治疗期间合并肠梗阻的临床表现不典型，易被误诊，主要与抗精神病药、精神病患者的精神症状等因素有关，临床主要依靠影像学检查来确诊。

3.1 抗精神病药导致麻痹性肠梗阻的可能机制 本研究中所有患者既往无腹部手术、创伤、腹膜炎、消化道疾病及电解质紊乱等病史，其肠梗阻的原因应是由抗精神病药导致的药源性麻痹性肠梗阻。对胃肠道运动起着重要调节作用的神经递质是乙酰胆碱和肾上腺素，它们与其相应的受体结合，在胃肠蠕动中发挥着启动性的作用。抗精神病药物具有抗胆碱能作用或抗肾上腺素能作用，能抑制或损害肠壁肌肉的自主神经的功能，使胃肠平滑肌松弛、肠蠕动减慢，肠道腺体分泌的消化液减少，肠内容物在肠道内停留的时间延长，粪质变得干硬[2]。加之抗精神病药物的镇静作用，导致精神患者活动量减少，导致胃肠蠕动减慢，并且患者对躯体的不适变得反应迟钝。本组42例例患者中，30例患者的不同结肠区内有粪块（图1B），积气扩张的降结肠及乙状结肠内见球形粪块滞留。

3.2 抗精神病药与麻痹性肠梗阻的关系 有研究报道，精神病患者由抗精神病药引起的麻痹性肠梗阻的发病率分别为0.46%、0.67%[3-4]。有研究报道，抗精神病药导致麻痹性肠梗阻的危险因素包括年龄、女性、抗胆碱能作用、第一代抗精神病药、阿片类药及三环类抗抑郁药，其中与年龄呈正相关[3]。虽然抗精神病药导致的麻痹性肠梗阻的发病率较低，但属于临床急腹症，应引起高度重视。抗精神病药物导致的麻痹性肠梗阻以氯氮平多见。LAVI等[5]报道1例有40年精神分裂症病史的患者服用氯氮平16年，在入院前6个月期间氯氮平的剂量增加到350～400 mg/d，导致肠蠕动减弱，粪团滞留在肠管内，最终导致麻痹性肠梗阻的发生，经横结肠造口手术治疗后最终转危为安。有文献报道，在胃肠动力减弱的精神病患者中，服用氯氮平的平均剂量为428 mg/d[6]。梁阔等[7]报道1例64岁男性精神分裂症患者口服氯氮平6年，剂量为250 mg/d，入院前1个月剂量增加至500 mg/d，导致麻痹性肠梗阻伴急性肾功能不全，经对症支持治疗后症状逐渐好转。本研究中单用氯氮平10例（23.8%）及氯氮平联合用药21例（50.0%），氯氮平的用药剂量为150～400 mg/d，主要由氯氮平引发的肠梗阻的比例较高为73.8%。临床上在治疗精神疾病过程中，为了提高疗效，往往采用多种药物联合治疗，同时也增加了药物的不良反应。有文献报道，氟伏沙明可以导致奥氮平血药浓度升高[8-9]。奥氮平是在氯氮平的基础上研发来的，属于同一类治疗精神分裂症的药。本组1例患者同时服用氯氮平和氟伏沙明，用药期间并发麻痹性肠梗阻，可能与氟伏沙明能增加氯氮平的血药浓度有关。氟哌啶醇是丁酰苯类抗精神分裂症药物，主要用于治疗各种急性和慢性精神分裂症，其通过阻断脑内多巴胺受体及α-肾上腺素能受体起作用[10]。由于氟哌啶醇的抗精神病的作用强而持久，临床较常用。本研究中，单用氟哌啶醇4例（9.5%）、氯氮平与氟哌啶醇合用4例（9.5%）。有研究报道，利培酮联合氯氮平治疗难治性精神分裂症的临床疗效显著[11-12]。本研究中，氯氮平与利培酮联合用药2例，占4.8%。有文献报道1例患者在服用利培酮与劳拉西泮治疗精神分裂症期间，合并麻痹性肠梗阻[13]。利培酮是一种非典型抗精神病药，是5-羟色胺受体、多巴胺受体、组胺受体及肾上腺素能α1和α2受体的拮抗剂，几乎无抗胆碱能作用。有文献报道，利培酮所致便秘的发生率是4.8%[14]。CICCONI等[15]报道了1例患者在服用喹硫平和氯氮平期间合并麻痹性肠梗阻导致死亡。

3.3 腹部立卧位X线平片对肠梗阻的诊断 大多住院精神病患者主诉不清，又难以配合临床医生进行体格检查，病史采集信息难以达到准确，肠梗阻的诊断主要依靠腹部X线平片检查。腹部立卧位X线平片或透视用于肠梗阻的诊断，可以直观观察肠管内积气、积便、气液平面、肠管扩张及其分布特征等影像学征象。X射线检查操作简单、费用低、损伤小、确诊率高，是诊断肠梗阻的首选方法。如果患者腹部立卧位X线平片表现为胃肠道部分或广泛积气、扩张，临床症状及体征以腹胀、腹痛为主，即可诊断为麻痹性肠梗阻的早、中期。若患者经常便秘，粪块滞留阻塞肠道，肠管内积气扩张加重，伴有少量或多发液气平面影，此征象为肠梗阻重症期的X射线表现。如果肠管积气扩张、伴有液气平面影及膈下有游离气体影，此征象为肠梗阻的晚期X射线表现。根据腹部立卧位X射线的不同影像学表现，为临床医生采取及时、有效的治疗方案提供参考。

腹部立卧位X线摄片可以直观观察胃肠道内有无积气、积便及其他征象，尤其对不透X射线物质更易显示清晰。近年来，国内外研究采用口服不透X射线标记物，再隔期拍摄腹部立位X线平片测定其在胃肠道内通过的时间，反映胃肠传输情况。BAPTISTA等[16]对住院精神病患者采用不透X射线标记物测其在胃肠道的传输时间，在胃肠传输延迟的患者中，单一服用氯氮平组占38.5%、氯氮平联合用药组占25.0%、非氯氮平组占25.0%，表明精神病患者的胃肠传输延迟主要与氯氮平有关。本组42例患者中，单独服用氯氮平10例（23.8%），氯氮平与其他药合用21例（50.0%），氯丙嗪5例（11.9%）等，精神病患者的麻痹性肠梗阻主要与氯氮平有关，与文献报道基本相符。以氯氮平、氯丙嗪等为主的抗精神病药物的抗胆碱能作用，能使胃肠传输延长，肠内容物滞留于肠腔内。腹部立卧位X线平片及透视可以直观、动态地观察大小肠内肠内容物的转运、滞留情况，可以观察肠梗阻的部位、性质和程度。本组42例患者的腹部立卧位X线平片显示，30例患者的不同结肠段肠管内见粪块；11例结肠小肠内见宽窄不等的气液平面，其中5例气液平面呈阶梯状（图1C），2例气液平面的位置较低下（图1D）；1例肠腔内有短小气液平面，膈下有游离气体（图1E）。

综上所述，由于抗精神病药物可以导致麻痹性肠梗阻的发生，使用抗精神病药物时应遵循个体优化的原则，尽量单一用药，同时要完善相关的检查，结合腹部立卧位X射线的表现，做到早发现、早诊断及早治疗，根据不同时期的X射线表现，采取相应的治疗措施，对降低抗精神病药导致的麻痹性肠梗阻的发病率具有重要的意义。

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