根本原因分析法在跌倒管理中的运用

罗 晓，罗 莉，秦 林（重庆市涪陵中心医院护理部，重庆408099）

跌倒指患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。住院患者跌倒发生率是评价护理质量的敏感指标之一[2]。由于住院患者病情、住院时间、医院条件及医护人员对跌倒的认知不同，跌倒发生率差异也很大。有研究显示，每1 000个住院日跌倒发生2.2～17.1[3]，老年住院患者跌倒发生率为2.2%～18.0%[4]，其中4%～6%的患者发生严重损伤[5]。因此，预防患者跌倒对提高患者生活质量，减轻患者痛苦有重要意义，同时也是护理质量的重要体现。根本原因分析法是一种回溯性的医疗不良事件分析工具，该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行层面上的检讨[6-7]。本研究运用根本原因分析法对某三甲医院2015年跌倒患者进行原因分析，进一步进行流程改造，并运用于2016年跌倒管理中，取得良好效果。现对2015、2016年某三甲医院跌倒案例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择某三甲医院的住院患者作为研究对象。实施跌倒管理前：2015年1—12月收治的住院患者51 912例，其中男28 132例，女23 780例；年龄1 d至96岁。实施跌倒管理后：2016年1—12月收治的住院患者56 257例，其中男32 312例，女23 945例；年龄1 d至96岁。实施跌倒管理前后患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立跌倒根本原因分析项目组 成立由医务部、护理部、医生、护士、律师、总务组成的项目组，签订保密协议，明确职责，确定主题。

1.2.2 现况调查 2015年全年共发生跌倒案例32例，具体情况如下。跌倒日期：工作日8例，周末13例，节假日11例；跌倒时间段：夜班10例，白班9例，中班13例；跌倒发生地点：病房9例，卫生间15例，其他8例；受伤情况：未受伤1例，受伤1级12例，2级6例，3级14例。受伤程度根据美国护理质量指标国家数据库（NDNQI）分级定义。

1.2.3 寻找根因 通过头脑风暴，寻找跌倒根本原因，从“人、制度、管理、环境”4个方面进行分析，结果显示，患者跌倒的主要原因：（1）患者及陪护人员对防跌倒知识欠缺及依从性差；（2）护士对防跌倒宣教注重形式，未对患者及陪护人员掌握情况进行评估；（3）中、夜班及节假日护士人力资源不足；（4）跌倒风险评估量表对患者意识状态、使用药物及年龄描述不具体，临床运用不好，量表没有数字化，护士对风险评估结果判断模糊，跌倒告知书太笼统；（5）病房防滑设施及细节不够。见图1。

图1 跌倒原因分析鱼骨图

1.2.4 根据根本原因拟定改进措施

1.2.4.1 修订跌倒风险评估量表 保留跌倒史、使用助行器、步态，取消超过一个医学诊断，细化意识状态：昏迷、癫痫史、意识混乱、烦躁，分别赋予 1、2、3、4 分；将静脉输液条目用使用药物取代，并且将镇静止痛药、降压药、降血糖药、利尿药、缓泻剂及抗癫痫药分别罗列出来并各赋予1分的分值；修订年龄大于或等于70岁。将跌倒危机分级分值从Morse评分表的125分更改为35分，评估值在1～5分，每周评估1次。评估值大于或等于6分或烦躁、体位性低血压、跌倒/坠床史、主诉眩晕感的患者每周评估2次。

1.2.4.2 修订跌倒告知书 修订跌倒告知书，强调告知跌倒史。床上活动要求：当患者长时间卧床或使用特殊药物需要下床时，应床上活动手脚30 s，再起身坐在床缘30 s，起立缓慢行走30 s，避免因体位突然改变导致跌倒。

1.2.4.3 对护士健康教育质量考评 规定责任护士进行健康教育的基本时间大于或等于30 min，强化责任护士健康宣教的效果，对健康教育效果采用能复述、能解释、能模仿及能操作4种程度进行评价，适时评估患者对健康教育防跌倒知识的掌握和运用情况。

1.2.4.4 对评估高危患者强化标识管理 手腕带用黄色圆点标注，床尾用“防跌倒”黄色警示牌。

1.2.4.5 增加病房防滑设施 卫生间安置防滑垫，教会患者使用坐便器，卫生间、走廊安置扶手且在卫生间安置紧急呼叫器，将卫生间与病房的防水堤改成无梯度的斜坡。

1.2.4.6 加强巡视 护士监督护工清洁地面放置警示牌，夜间加强护士巡视。

1.2.4.7 人力资源配置 中、夜班强化护士力量，实行双岗制，实施弹性排班。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2016年跌倒病例情况 通过根本原因分析，制订系列改进措施并贯彻执行，2016年全院共发生跌倒案例18例，工作日与节假日无明显区别，夜班、白班、中班无明显区别，卫生间发生例数明显下降，受伤程度仍然是2、3级明显，具体如下。跌倒日期：工作日7例，周末6例，节假日5例；跌倒时间段：夜班6例，白班7例，中班5例；跌倒发生地点：病房9例，卫生间6例，其他3例；受伤情况：未受伤1例，受伤1级2例，2级4例，3级11例。

2.2 实施根本原因分析前后患者跌倒发生率比较 实施根本原因分析后患者跌倒发生率[0.03%（18/56 257）]明显低于实施前[0.06%（32/51 912）]，差异有统计学意义（χ2=5.136，P＜0.05）。

2.3 实施根本原因分析前后患者跌倒受伤率比较 实施根本原因分析前患者跌倒受伤率[96.88%（31/32）]与实施根本原因分析后[94.44%（17/18）]比较，差异无统计学意义（χ2=0.170，P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 跌倒评估的及时性和准确性对预防患者跌倒意义重大 跌倒的发生是多种因素叠加的累积效应[8]。评估住院患者风险是预防跌倒最有效和必要的对策[9]。本研究对Morse跌倒评估量表进行改进，取消超过一个医学诊断及静脉滴注，原因是通过回顾性调查发现，95%以上住院病例超过一个医学诊断及90%以上病例进行静脉滴注治疗，仅此2项分值累计35分，致评估出来的高危患者多且无特异性。取消细化意识状态，方便护士现场判断，使用药物将镇静止痛药、降压药、降血糖药、利尿药、缓泻剂及抗癫痫药分别罗列出来并各赋予1分的分值；根据长期系统回顾将年龄定位为大于或等于70岁，这需要更严谨的实验数据来证实。通过评估表格的修订和系统的培训，让护士有效掌握并实施，筛查出来的高风险患者及时给予干预措施，对降低患者跌倒发生率起到了重要作用。

3.2 健康教育的效果追踪是预防患者跌倒的关键环节 有研究表明，患者在健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘记或近50%的信息被错误理解[10]。严格要求健康教育至少所需时间30 min，并对健康教育效果采取能复述、能解释、能模仿及能操作4种程度进行评价，通过优质护理小组包干机制进行组内交接并持续追踪，保证宣教效果。

3.3 “团体干预措施”有利于预防跌倒的发生 相关研究表明，住院患者跌倒发生率为0.14～1.82每1 000个住院日，有1/4～1/3导致其受伤，其中6%受伤严重[11]。本研究表明，根本原因分析前后跌倒受伤率高，均超过90%，但无显著差异。这与该三甲医院收治患者的病种、病源有关，说明一旦跌倒发生，受伤率高，所以预防跌倒更重要。本研究实施后采取多部门协作，纳入医生、护士、律师、总务等，同时宣教扩展到医生、工人、患者、家属及病友，跌倒发生率明显下降。

3.4 对重点时段、薄弱环节人力资源的补充对预防跌倒有重要意义 STAGGS等[12]研究显示，跌倒发生率与低护理人员配置呈正相关，与本研究中夜班实施双岗制明显降低该时段患者跌倒发生一致。

3.5 重视防跌倒的细节管理有助于减少跌倒发生 病房卫生间安置防滑垫，卫生间与病房防水堤的改造，卫生间紧急呼叫器的安装，以及随时保持干燥等措施的落实，走廊、卫生间安置扶手，教会患者正确使用坐便器等均有助于减少跌倒发生。

根本原因分析法提供了一个分析问题的有效方法，有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题[13]。本研究将根本原因分析法运用于跌倒患者的管理，从系统分析原因，修订跌倒风险评估量表，重新拟定跌倒管理流程，强化健康宣教效果追踪，不仅强化了医护后勤等人员运用头脑风暴法及鱼骨图等质量管理工具的能力，而且从“人、制度、管理、环境”等多方面查找原因并改进流程，有效降低了跌倒发生率，持续提高了进医疗护理质量。

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