社区获得性肺炎患者呼出气冷凝液和血清中C反应蛋白检测的临床意义

吴丹丹，陈金亮，何海艳，陈建荣，吕学东

（南通大学第二附属医院 1呼吸内科；2急诊科，江苏226001）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP病原体种类繁多。尽管新型抗菌药物不断出现，但CAP仍是威胁人类健康的重要疾病，其患病率和致死率居高不下[1]。呼出气冷凝液（exhaled breath condensate，EBC）检测作为一种新的检查方法，具有无创、收集简单和依从性好等优势，常用于呼吸系统疾病检查。EBC来源于下气道，检测EBC中炎症因子能更直接反映CAP患者肺脏局部的炎症反应。本研究选取我院2014年11月—2016年11月住院治疗的100例CAP患者，检测EBC和血清中C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）水平，探讨其在CAP病原体鉴别、病情评估及疗效评价中的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选择100例住院治疗的确诊为CAP患者为观察组，其中男性50例，女性50例，平均年龄（44.25±11.39）岁。体检健康者20例为健康对照组，其中男性10例，女性10例，平均年龄（42.23±9.25）岁。两组患者年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有CAP患者均符合2006年中华医学会呼吸病学分会关于CAP住院治疗标准[2]。排除标准：获得性免疫缺陷综合征、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、肺脓肿、支气管哮喘、支气管扩张、院内获得性肺炎、异物吸入的阻塞性肺炎、间质性肺病、肿瘤、风湿免疫性疾病、其他系统感染及入院前住养老院或护理院等。本研究经过本院伦理委员会批准，研究对象均已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1EBC的收集与保存：对CAP患者分别在入院24h内、第3天和第7天收集EBC，健康对照组于24h内收集EBC。检查前受试者漱口清洁口腔，在冷凝液收集前10分钟，不做用力肺活量、时间肺活量和最大通气量检查，以免影响检测结果。常规戴鼻夹，通过咬口器做平静呼吸，避免用力呼吸。呼出气经冷凝装置，收集20～30分钟呼出气中的冷凝物，融化后用移液管吸至收藏管内，置于-70℃保存待测，测定前于室温复融。

1.2.2血清采集和保存：所有研究对象均于收集EBC时抽取肘静脉血4mL，离心分离血清，置于-70℃保存待测，测定前于室温复融。

1.2.3临床参数：记录CAP患者第1、3、7天的最高体温、血沉、一昼夜咳痰量及咳嗽频次。在入院第1、3、7天采用CURB-65评分表对CAP患者进行病情严重程度分级。CURB-65评分标准：新出现的意识障碍计1分，血尿素氮＞7mmol/L计1分，呼吸频率≥30次/分计 1分，收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg计1分。

1.2.4CRP测定：应用ELISA法测定标本中CRP水平，测试盒购自Cayman Chemical Company，严格按照说明书操作。

1.2.5病原学检测：CAP患者在入院后急性期使用抗生素前留取痰标本，咳痰者用生理盐水漱口后，留取深部痰，无痰者采用生理盐水诱导，所有痰液标本立即送检。同时采集血清标本，2～4周后恢复期再留取第2份血清标本，血清标本保存于-80℃，集中行血清学检测。（1）细菌学检测：合格痰液标本标准：每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、多核白细胞＜25个或两者比＜1∶2.5[2-3]。痰液标本立即行细菌涂片革兰染色和接种培养，细菌分离鉴定采用常规方法，必要时予VITEK自动微生物分析仪鉴定。（2）肺炎支原体检测：采用Serodia MycoⅡ诊断试剂盒（日本Fujirebi公司）检测血IgG和IgM抗体。阳性结果判断：恢复期血清抗体滴度较急性期呈现4倍或4倍以上增高或减低。（3）病毒检测：在肺炎自然病程7～10天采集静脉血4mL，应用ELISA法进行6种常见病毒IgM检测。应用上海贝西科技生物技术公司试剂盒，严格按照流程要求操作。常见病毒包括流感病毒（IFV）、副流感病毒（PFV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、柯萨奇病毒（COX）和EB病毒（EBV）。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验确定是否符合正态分布，正态分布者以均数±标准差（±s）表示，多样本均数比较采用方差分析（ANOVA）。方差不齐时，对数据进行变换后采用ANOVA。两变量间关系采用直线回归与相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1观察组患者病原体检测结果100例CAP患者中57例有明确病原体诊断，入组52例，另5例检出2种及以上病原体混合感染者未纳入。根据2006年CAP指南分成3组，其中细菌组25例（肺炎链球菌12例，流感嗜血杆菌8例，肺炎克雷伯4例，金黄色葡萄球菌1例），肺炎支原体组15例，病毒组12例（IFV 5例，PFV 3例，ADV 1例，RSV 2例，EBV 1例）。

2.2入院24h内各组CRP浓度比较细菌组和支原体组EBC中CRP高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；细菌组血清CRP高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；细菌组EBC和血清中CRP高于支原体组与病毒组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；支原体组EBC中CRP高于病毒组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　各组24h内EBC和血清中CRP浓度比较

2.3各组不同时间点CRP浓度变化细菌组第3天和第7天EBC和血清中CRP水平低于第1天，差异均有统计学意义（P＜0.01）；支原体组第3天和第7天EBC中CRP水平低于第1天，差异均有统计学意义（P＜0.01），血清中CRP水平低于第1天，但差异无统计学意义（P＞0.05）；病毒组第3天和第7天EBC和血清中CRP水平与第1天比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2　各组不同时间点CRP浓度变化

2.4观察组患者治疗前后临床参数的比较观察组治疗后第3天、第7天患者痰量、咳嗽频次、体温、血沉及CURB-65评分均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

表3　观察组治疗前后临床参数比较

3　讨　论

社区获得性肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，对人们的生命健康具有潜在威胁。虽然抗生素在CAP的治疗中占据重要地位，但也存在许多问题，如二重感染、细菌耐药等。早期、准确的判断感染病原体，合理评估CAP患者病情是避免抗生素滥用和提高治疗效果的关键。然而，细菌性肺炎与非细菌性肺炎并不能简单地根据病史、体格检查等区分，因为两者的症状和体征存在广泛的重叠[4]。尽管实验室和影像学检查灵敏性和特异性低，但仍是决定临床抗生素应用的主要依据[5]。

C反应蛋白是一种能够与细菌C多糖结合的蛋白质，其主要由肝脏合成，淋巴细胞和巨噬细胞也可合成 CRP[6]。白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1（IL-1）、TNF-α等是刺激CRP合成的重要因子。CRP参与感染及非感染性炎症反应中的免疫应答，是一种炎症指示物，在判断细菌感染中具有一定的作用[7-8]，可在血清、胸水、EBC[9]等标本中检测到。当发生感染时，CRP水平迅速升高，48h达到高峰，感染控制后CRP水平随之迅速降低[10]，动态观察CRP浓度有助于评价治疗效果。本研究观察组EBC和血清中升高的CRP随着感染的控制而下降。这是因为感染控制后，CRP沉淀C多糖的能力随之减弱。此时，患者发热、咳嗽、咳痰症状也出现好转，CURB-65评分呈下降趋势。因此，CRP也是评价CAP患者的病情严重度[11]和治疗效果的一项良好指标。

有学者认为测定血清CRP水平有助于鉴别细菌或病毒的肺部感染[8，10]。本研究也发现，细菌组血清CRP水平高于健康对照组，也高于支原体组及病毒组，差异均有统计学意义（P＜0.01），而支原体组与病毒组血清中CRP水平无明显升高，与文献报道一致[8]。这可能与细菌荚膜、革兰阳性菌磷酸壁和革兰阴性菌脂多糖等表面的磷酸胆碱（PCH）有关。PCH广泛存在于多种微生物表面，CRP以Ca2+依赖的复合体与之识别并结合，激活补体和刺激细胞的吞噬作用来清除病原体[12]。同时，活化的巨噬细胞又可释放白细胞介素促进CRP合成。

EBC来源于下呼吸道内衬液，相比传统的支气管肺泡灌洗液、诱导痰等，具有收集简单、无创、可重复性、时效性好、对呼吸道环境不产生影响等优点。本研究发现，尽管支原体组和病毒组血清CRP水平无明显升高，但支原体组EBC中CRP水平高于病毒组，这种差异的具体机制尚未明确，推测可能是观察组患者肺脏局部病原体数量高于血清，CRP与之结合后刺激肺巨噬细胞活化并释放白细胞介素，使肺内CRP合成增加，而血清中有限的病原体可能不足以明显刺激肺外CRP合成。提示EBC中CRP相比血清，可能敏感性更高，特别是在支原体肺炎诊断中更有价值。由于本实验样本量较少，需进一步扩大样本量验证。

EBC检测也有一些问题亟待解决，如EBC中不同的介质尚无统一标准，收集方法、保存方法以及检测方法的差异是否会对检测结果产生影响等。尽管EBC技术尚未达到完美，但在CAP病原体识别、病情评估以及疗效评价中可能发挥重要作用，CRP在CAP的诊断和指导抗生素治疗中也将会发挥越来越重要的作用。

[参考文献]

[1]Chalmers JD.Macrolides and mortality in severe Community-Acquired pneumonia［J］.Crit Care Med，2014，42（2）：475-477.

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[3]陈世平，胡慧敏，冯旰珠，等.社区获得性肺炎痰分离菌细菌谱及其耐药性分析［J］.临床肺科杂志，2015，20（12）：2196-2198，2199.

[4]Halm EA，Teirstein AS.Clinical practice.Management of community-acquired pneumonia［J］.N Engl J Med，2002，347（25）：2039-2045.

[5]Müller B，Harbarth S，Stolz D，et al.Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia［J］.BMC Infect Dis，2007，7：10.

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[7]占林兵，谢波，华锋，等.血清C反应蛋白、降钙素原及乳酸在重症肺炎中的变化及临床意义［J］.中华全科医学，2015，13（3）：367-368，404.

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[9]Zietkowski Z，Tomasiak-Lozowska MM，Skiepko R，et al.High-sensitivity C-reactive protein in the exhaled breath condensate and serum in stable and unstable asthma［J］.Respir Med，2009，103（3）：379-385.

[10]Flanders SA，Stein J，Shochat G，et al.Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough［J］.Am J Med，2004，116（8）：529-535.

[11]Bircan A，Kaya O，Gökirmak M，et al.C-reactive protein,leukocyte count and ESR in the assessment of severity of community-acquired pneumonia［J］.Tuberk Toraks，2006，54（1）：22-29.

[12]丁黎萍，曹天凤，谷穗，等.COPD患者体内CRP变化的临床意义（附 80 例报告）［J］.贵州医药，2006，30（12）：1103.