成人闭合性股骨干骨折急性骨丢失的临床研究

高飞　刘晓强　王洪伟　段洪凯　李铠湘　谷昌伟　钟章华

【摘要】 目的：探討交锁髓内钉和锁定钢板两种内固定方式对成人股骨干骨折术后骨折端局部骨密度变化，以期为股骨干骨折内固定方式的选择提供指导依据。方法：回顾性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者33例的临床资料，按照治疗方法不同分为交锁髓内钉组（A组）18例和锁定钢板固定组（B组）15例。比较两组术后1、3个月的骨折端骨密度变化值（ROI 1）、骨折近端骨密度变化值（ROI 2）、骨折远端骨密度变化值（ROI 3）。结果：术后1个月，A组ROI 1大于B组，ROI 2、ROI 3均小于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，A组ROI 1大于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：交锁髓内钉与锁定钢板两种固定方式治疗股骨干骨折，但交锁髓内钉固定患者骨丢失量少于锁定钢板组，因此建议交锁髓内钉为治疗成人股骨干骨折的首选。

【关键词】 股骨干骨折； 锁定钢板； 交锁髓内钉； 骨丢失； 双能X线吸收法

Clinical Study of Acute Bone Loss in Adult Closed Femoral Shaft Fractures/GAO Fei，LIU Xiaoqiang，WANG Hongwei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：064-068

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of local bone mineral density after the treatment of adult closed femoral shaft fractures by interlocking intramedullary nail and locking plate，in order to provide guidance for the selection of internal fixation methods for femoral shaft fractures.Method：The clinical data of 33 patients with femoral shaft fracture from January 2014 to March 2017 in our hospital were retrospectively analyzed.According to different treatment methods，they were divided into 18 cases of interlocking intramedullary nail group（group A） and 15 cases of locking plate fixation group（group B）.The changes of bone mineral density at the end of fracture（ROI 1），changes of bone mineral density in the proximal end of fracture（ROI 2），changes of bone mineral density at the distal end of fracture（ROI 3） after operation 1 and 3 months between two groups were compared.Result：After operation 1 month，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 months，the ROI 1 in group A was higher than that of group B，but the difference was not statistically significant（P>0.05），ROI 2 and ROI 3 were smaller than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Interlocking intramedullary nail and locking plate are the two fixation methods for femoral shaft fractures，but the bone loss of interlocking intramedullary nail fixation is less than that of locking plate group.so，it is suggested that interlocking intramedullary nail is the first choice for adult femoral shaft fractures.

【Key words】 Femoral shaft fractures； Locking plate； Pay the interlocking intramedullary nails； Bone loss； Dual-energy X-ray absorptiometry method

First-authors address：Dongguan Tungwah Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.018

股骨干骨折常见于高能量损伤，报道发生率约为6%[1]。我国交通业及建筑业快速发展，交通意外及坠落伤也随之增加，股骨干骨折的发生较前增多，若治疗不当将遗留功能障碍[2-3]。股骨干骨折常用的内固定治疗方法为交锁髓内钉及锁定钢板，关于孰优孰劣临床上仍有争议；既往研究均通过比较骨折的愈合率及不愈合率、术中出血量、内固定的断裂、再手术率等[4-5]，缺乏直接的证据。双能X线骨密度仪在关节置换周围的骨密度测量，在临床上应用较广，以期早期发现假体松动的可能[6-7]。本研究通过双能X线测量股骨干骨折术后局部骨密度的变化，以期为临床内固定的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2017年3月本院股骨干骨折患者的临床资料。纳入标准：股骨干骨折诊断明确；闭合新鲜股骨干骨折；患者年龄18～70岁。排除标准：污染严重的开放性骨折；合并甲状旁腺功能亢进症等引起骨质疏松疾病的患者；脑血管后遗症，肢体功能锻炼受限；失访、信息不全者；多发骨折者；长期卧床患者。患者入院登记信息，摄股骨正侧位片，股骨CT及三维重建，经过纳入与排入标准筛选，符合本研究病例33例，按照治疗方法不同分为交锁髓内钉组（A组）18例和锁定钢板固定组（B组）15例。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）A组以交锁髓内钉治疗：一般采用腰硬联合麻醉，不能配合腰硬联合麻醉者采用全麻。患者均在牵引床上操作，健侧行屈髋屈膝抬高，患侧臀部稍垫高，患肢轻度内收位牵引，保持髌骨朝上，并进行标记。术前使用C臂进行地板位置标记，避免反复调整。透视下标记处大转子顶点，并画出转子前后界，标记股骨髓腔的轴线及骨折端的位置。牵引至正位上见骨折端分离，侧位一般呈前后移位，股骨远端下沉。此时在股骨远端安置升降板，通过调节床的高低来纠正前后移位，至略微错开半个髓腔距离即可。常规消毒铺巾，触及大转子，于大转子近端偏上2 cm的髓腔轴线上取3～4 cm的切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，钝性分离臀中肌，手指触及转子顶点，于偏前1/3的位置置入克氏针，透视确保定位针位置准确，近端开口器扩大髓内钉入口，插入导针，透视正侧位片，确保导针位于髓腔内并继续置入导针至骨折端。近端置入金手指协助股骨近端下压，远端助手向下压骨折近端，再向远端推送导针，透视确保导针位于远端髓腔内（一般术者可感到磨砂感）。软钻扩髓，自8 mm开始，根据术前测量髓腔大小，确保髓腔扩髓>主钉1 mm，插入匹配的主钉。透视骨折端复位情况，先进行远端锁钉固定，安装远端瞄准器进行锁定。若出现远端锁定失败，可行局部切开，根据主钉在髓腔的前后进行略微调整即可打入锁钉。放松牵引床，回抽进行骨折端加压，最后行股骨近端锁钉。冲洗后关闭切口。（2）B组以锁定钢板治疗：一般采用腰硬联合麻醉，不能配合腰硬联合麻醉者采用全麻。麻醉后将患侧臀部垫高，平卧于手术床，患肢消毒铺单。取股骨外侧切口，以骨折端为中心，约18 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，顺着股四头肌间隙进入，结扎股深动脉分支，切开折端骨膜，显露骨折端，清理局部软组织及血块。对抗牵引下肢持骨钳复位，以股骨外侧嵴为参考标记，避免旋转，尽量少破坏骨膜。根据骨折线的长短选择合适长度的钢板置于股骨外侧面，确保骨折两端有足够的螺钉，依次钻孔、测深，擰入合适螺丝钉，如果骨缺损较多者需一期进行植骨（首选自体髂骨）。术中透视确保骨折对位对线满意。碘伏、盐水冲洗切口，切口内留置负压引流，逐层缝合阔筋膜张肌、皮下、皮肤。

1.2.2 术后治疗 术后常规抗感染治疗，48 h内停用抗生素，引流管2 d内移除。术后即给予双下肢气压治疗，并指导患者进行股四头肌功能锻炼及指导家属被动按摩双下肢肌肉预防血栓形成，术后第2天给予低分子肝素抗凝治疗，给予患肢CPM协助锻炼膝关节，避免关节僵硬，第3天若患者无不适，即鼓励患者扶拐患肢不负重下地行走。

1.3 观察指标及判定标准 （1）两组均采用双能X线骨密度仪（型号：Medix 90），分别于术后1、3个月测量骨折端及其周围骨密度的变化值，包括骨折端的骨密度变化值（ROI 1）、骨折近端的骨密度变化值（ROI 2）、骨折远端的骨密度变化值（ROI 3），观察其变化。测量骨密度时，探射器需与股骨干的长轴垂直，避免测量误差。利用矫形软件对患肢进行扫描分析，可将假体取出，排除钢板及髓内钉影响。见图1～3。（2）术后对患者进行随访，观察骨折愈合情况。（3）参照Merchant评分标准评价两组患者膝关节功能，见表1。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 A组男10例，女8例；年龄18～63岁，平均（42.3±7.7）岁；骨折原因：车祸伤10例，高处坠落伤4例，直接暴力伤2例，机器扭转伤2例；骨折类型（以AO骨折分型为标准）：A型10例，B型5例，C型3例；B组男9例，女6例；年龄22～70岁，平均（43.1±6.8）岁；骨折原因：车祸伤9例，高处坠落伤3例，直接暴力伤2例，机器扭转伤1例；骨折类型：A型9例，B型4例，C型2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后骨密度改变值比较 术后1个月，A组ROI 1大于B组，ROI 2、ROI 3均小于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，A组ROI 1大于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后及随访情况 B组术后出现肌间静脉血栓1例，腓静脉血栓1例，胫后静脉血栓1例；A组术后出现肌间静脉血栓2例，因血栓范围较小，本研究并未禁止患者活动。术后拆线一般于10～12 d，A组出现远端切口脂肪液化1例，予局部穿刺引流后治愈，余所有切口均Ⅰ期愈合。术后随访6～18个月，平均8.5个月，A组出现骨折不愈合1例，更换粗髓内钉并植骨后愈合；B组于术后5个月发生钢板断裂骨折不愈合1例，再次行髓内钉结合钢板固定，最后愈合。所有患者膝关节功能好，优良31例，较好2例。

3 讨论

股骨干骨折呈增长趋势，交锁髓内钉及锁定钢板作为最常用的两种内固定方式。孰优孰劣，临床上存在争议。尽管许多医师认为，髓内钉为中心型固定，可以很好控制股骨的旋转及稳定性，并且可以进行微创复位，认为髓内钉为最佳选择，但也有学者认为Liss钢板结合MIPO技术同样可以达到微创治疗股骨干骨折的目的。既往的研究均通过比较骨折的愈合率及不愈合率、术中出血量、内固定的断裂、再手术率等研究手术方式的差异[4-5]。贾建忠等[5]报道了50例股骨干粉碎性骨折，认为锁定钢板治疗股骨干粉碎性骨折有优势。王皓刚[8]的研究认为，股骨干骨折采用交锁髓内钉治疗有较好的骨折愈合率、较少的内固定断裂及延迟愈合率。本研究结果显示，两组各出现骨折不愈合1例，與其他同行报道一致[9-11]。关于髓内钉治疗股骨干骨折后出现不愈合的因素有多种，Lee等[12]认为骨折节段>8 cm、移位>2 cm不愈合的风险增加。也有研究认为静力性锁钉造成骨折端缺乏足够应力刺激而引起骨不连，因此建议行动力化治疗[13-14]。但关于何时动力化，Richmond等[15]认为6周以后待纤维骨痂形成为宜，其推荐为术后6～18周。程坚等[14]和Wu[16]报道采用动力化治疗股骨干骨折延迟愈合取得不错的效果。但是动力化并不完全适用于股骨干骨折术后不愈合患者，其前提是内固定需要提供轴向的稳定性，避免动力化出现更糟糕的结局[17]。本研究中，B组出现内固定断裂1例，更换为髓内钉固定加植骨后愈合。尽管目前认为髓内钉为治疗股骨干骨折的金标准，一部分临床医生不采用髓内钉治疗的另外一个原因是远端锁钉置入困难，在锁钉上耗费太多手术时间及射线暴露。尽管有磁力导航髓内钉但费用较高并不能普及[18]。本研究远端锁钉的经验是通过远端瞄准器定位锁钉的远端平面，采用切开锁钉，克氏针定位，进行前后微调，可以避免射线暴露及缩短手术时间[19]。

以往的研究在比较哪种内固定方式孰优孰劣上缺乏直接证据。本研究则通过双能X线直接测量骨折端骨密度的变化，通过进行不同节点的比较，为内固定的选择提供直接的证据支持。尹东等[20]通过双能X线测量犬的胫骨骨折愈合过程中骨折端的骨密度变化，发现骨折端的骨密度呈持续性增加。这与本研究是一致的，而且本研究进一步关注了骨折端周围的骨密度情况。本研究中两组术后1、3个月时骨折端的骨密度均呈增长的趋势，骨折端两侧的骨密度变化呈下降趋势，且股骨干骺端的骨密度丢失更快，结果显示，术后1个月，A组ROI 1大于B组，ROI 2、ROI 3均小于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，A组ROI 1大于B组，但比较差异均无统计学意义（P>0.05），ROI 2、ROI 3均小于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能与髓内钉固定后患者可早期负重有关，笔者认为这也是B组术后及取出骨折内固定术后引起钢板再断裂的一个原因。

本研究发现采用髓内钉治疗的股骨干骨折的骨折端局部骨丢失小于锁定钢板，分析其原因如下：（1）锁定钢板固定时需显露骨折端，局部钢板钻孔，术中清洗骨折端造成局部骨质流失；（2）交锁髓内钉未暴露骨折端而采用闭合复位的间接复位方法，保护了骨折端的BMP而未流失；（3）锁定钢板偏心固定，交锁髓内钉中心型固定，更符合应力传导；（4）锁定钢板较髓内钉组晚负重，容易造成废用性骨质疏松。但是本研究也有其局限性：纳入的病例数较少，存在一定的偏倚，且由于经费预算较少，未能对骨折端及其周围进行连续性的监测，以进一步探索其骨密度变化的规律，这是本研究后期需进一步的工作。

综上所述，本研究认为对于成人股骨干骨折，交锁髓内钉应作为首选，锁定钢板骨折周围的骨丢失可能是引起内固定取出后再骨折的一个原因。

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（收稿日期：2017-12-26） （本文编辑：董悦）