英国国家卫生服务保障制度偿付特征及其经验借鉴

胡西厚，王雪蝶

(滨州医学院 公共卫生与管理学院，山东 烟台 264003)

英国是世界上最早实行国家医疗保险模式的国家，也是“福利国家型”模式的典型代表之一，其他国家紧随其后，如瑞典、加拿大、西班牙、南非、澳大利亚、新西兰、原苏联及东欧国家，以及中国计划经济时期的传统公费医疗都可归于此种类型。由于管理调控能力的集中化以及医疗服务的高度公共化，这一模式被称为：“社会主义化的医疗保险体制”，鉴于其依托威廉·贝弗里奇爵士提交的报告而产生，又被称之为“贝弗里奇模式”。这是一种医疗保险筹资和医疗服务供给于一体的全民保健计划，医疗服务主要通过国民健康服务体系(National Health Service,NHS)来提供。这种国家卫生服务保障制度，不同于社会医疗保险、商业医疗保险，有着自身独特的运作机理及偿付特征。

一、偿付目标：慈善帮困、国家责任与社会公平的有机结合

医疗保险偿付制度的产生和发展是综合经济、政治、社会、文化、历史等各种因素作用的结果，并体现出一定的制度目标。英国的医疗保险制度发展历程大致可以分为医疗救济、医疗保险的过渡期和国家卫生服务保障三个时期。

第一阶段为医疗救济时期。英国社会历来就有慈善帮困和扶持病弱人群的社会共识，并逐渐形成了悠久的历史传统加以传承。1601年，旧《济贫法》颁布，其中就包括对穷人提供医疗救济与医疗服务的内容。1834年，新《济贫法》颁布，强调在济贫法制度下，国家对贫民中的病人和身体不健全者提供医疗救济。19世纪中叶，英国政府开始着手制定健康法规，1848年政府颁布了《公共健康法》，旨在改善医疗卫生状况，促进国民健康。这一时期，慈善组织也在医疗救济方面发挥了重要作用。19世纪中叶到20世纪初，英国慈善医院拥有的床位数占全国总床位数的20%左右，还有一些宗教性质的慈善组织建立了流动性医疗团队，为贫困对象提供医疗服务。这一时期的医疗保险制度，依赖社会成员的互助互济，凸显了慈善帮困功能。

第二阶段为医疗保险的过渡时期。19世纪末，英国出现了“友谊社”，平时由成员交款筹资，一旦有成员患病，则给予其医疗服务费用、药费和收入损失等方面的补偿。1908年，英国自由党政府上台后着手医疗保险制度的建设。1911年，《健康保险法》颁布，覆盖范围扩展到了所有雇员，保费缴纳由雇主、雇员与国家同时负担。《健康保险法》的推行从制度根本上解除了参保对象因患病而产生的各种后顾之忧。这一时期为英国医疗保险制度的过渡时期，其强调了国家对于公民健康的保障责任，为国家卫生服务保障制度的建立奠定了坚实基础。

第三阶段为国家卫生服务保障时期。1942年11月，贝弗里奇在 “社会保险和联合服务”报告中，提出了三个引人瞩目的基本原则：“战后重建的社会保险应该是革命性的，而非补丁式的；社会保险应该只是积极的社会进步政策的一部分；社会保障必须由国家和个人通过合作来共同完成。国家应该提供服务和受益的保障，但在组织保障时不能因此而扼杀对个人激励、机会和责任。”[注]W.Berveridge.Social Insurance and Allied Services,Bulletin of WHO,2000,78(6):847-855.起初，这个著名报告中的主旨思想是在强调个人责任和国家义务的统一，并非提倡大包大揽的“从摇篮到坟墓”的国家福利。基于当时的政治经济背景，英国政府接受了贝弗里奇报告的提议，并于1944年发布《社会保险白皮书》，以此为基础，于1946年颁布《国民保险法案》、《国民保健服务法案》，1948年颁布《国民救助法案》，完备的医疗保险法律体系由此形成。以这些法律为保障，英国建立了世界上第一个福利国家。1948年7月《国民保健服务法案》之后，一直到20世纪80年代，该法案几乎没有做过任何修改，它秉承的原则有：国家对国民负责的集体原则；三层医疗提供的综合性原则；医疗覆盖不以收入、而以需要为基础的广泛性原则；医疗服务标准对所有患者均一致的公正性原则；医疗专业人员可以自由选择加入国家医疗服务体系和私人营运的专业自主原则[注]Allsop Judy.Health Policy and the Natinonal Health Services,Longman,U.K.,1988,pp.12-16.。

时间转至20世纪80年代末、90年代初，西方发达国家在经历了布雷顿体系崩溃与两次石油危机的残酷冲击下，出现了严重的经济衰退。在此背景下，英国国家卫生服务保障开始历经重大体制变革。

第一次是“撒切尔保守党”政府奉行的 “内部市场”改革。深受新自由主义思想的影响，“撒切尔保守党”提出了以消减福利开支、减轻税负、国营企业私有化、减少政府干预等为主要内容的“撒切尔主义”。医疗福利开支作为造成税收增长的主要因素，称为改革目标之一。当局者开始实施总额预算制遏制医疗保险费用的大幅上涨，并将国民卫生服务体制引入竞争，这一主张也受到“梅杰政府”的认同。

第二次是 “工党布莱尔”政府提倡的全面提高医疗服务质量的改革，它其实是“第三条道路”理论思想在现实世界中的实践。崇尚平等以及对弱者的保护，同时主张“无责任即无权利”。对于全民医疗保健体系，“布莱尔政府”坚持覆盖的普遍性原则，主张改革而不是革命，主张合作而非纯粹竞争，主张要让全民保健体系贴近患者。“布莱尔政府”尤其重视“强大社区在保障人们健康中的作用”、“事前预防重于事后治疗”，这一原则完全符合卫生投入产出最优化的理论精神[注]托尼·布莱尔：《新英国——我对一个年轻国家的展望》，曹振寰译，北京：世界知识出版社，1988年版，第208-218页。。

第三次则是2013年4月英国“卡梅伦保守党”政府启动的医疗保险改革计划，旨在提高医疗服务质量。内容包括：重新恢复“家庭全科医生”的作用；全科医生要重视并密切联系患者，实行巡诊；必须保证双休日的医疗水平和医护质量和工作日不相上下；加强培训，以提高团队医术，恢复患者及公众对医院的信任；国家医保医院到2018年实现医疗“无纸化”服务，实现所有患者的电子病历上网联网，提高医疗系统的效率。

经历过理论与实践的重重考验，英国国家卫生服务保障制度巧妙地实现了平等与效率的有机结合。从发展过程来看，医疗救助时期的医疗保险制度体现了社会互济、互助、慈善帮困的历史传统；随后过渡时期的医疗保险制度，体现了维护社会公平的国家责任；国民卫生服务保障时期的覆盖全民的福利国家医疗保险制度，历经多次改革，在提高医疗服务质量的基础上维护着国民的健康权利。

二、偿付管理：集中统一、市场引入与多元参与的国家管理体制

在慈善帮困、国家责任与社会公平的目标下，英国基于国家卫生服务保障模式，在医疗保险的管理运行中形成了集中统一、市场引入与多元参与的偿付管理体制。

尽管随着时间的推移，英国医疗服务组织管理体系的机构设置之间发生了重大变化，但其本质依旧是集中统一管理模式。原先是三级网络结构，卫生部负责主要制定政策，管理区域战略卫生署，向初级卫生保健信托机构分配资金以及部分中央预算；区域战略卫生署负责管理区域内部的医疗卫生事务；在区域战略卫生署之下，设有各类信托机构，负责当地NHS服务的提供与运作。然而由于部门之间协调性较差，部门之间工作效率不高，2012年改革法案通过后，英国NHS体系的管理结构发生了重大变化，废除了区域战略卫生署和初级卫生保健信托机构，在中央一级层面成立购买理事会，在地方层面成立全科医生联盟，负责购买医疗服务，并掌握NHS大部分资金。

英国国家卫生服务保障制度引进“内部市场”以来，经历了以加强竞争为核心、提高服务效率为目的的激进型的市场化改革以及以“第三条道路”为核心的、适当吸收市场因素的医疗保险再改革。在市场竞争压力下，全科医生和医院等服务提供者主动提高医疗服务质量，降低医疗服务价格。

目前，英国国家卫生服务保障费用偿付体系中存在多个利益相关者，他们之间相互制衡，共同维持着制度的平衡发展。保险缴款人——负责一般税收和国民保险缴费，以及个人付费部分；医疗服务提供者——包括初级卫生保健提供者和二级保健提供者；医疗服务购买者——全科医生联盟；卫生部——卫生部负责医疗和社会保健体系的战略领导，但不是NHS体系的总部，不直接管理任何NHS机构；英格兰NHS——负责审批全科医生联盟、分配财政资金以及购买部分医疗服务；健康和福利委员会——作为NHS、社会保健、公共卫生和其他服务购买者的一个共同论坛，加强不同领域购买的合作与协调，共同促进卫生健康水平的提高；医疗保健质量委员会——监管所有医疗和社会保健服务；监督局——负责监管所有医疗和社会保健服务机构；健康观察——它是独立机构，代表患者的声音；NHS信托医院发展局——监督NHS信托医院的表现、管理和质量情况等。

在统一管理、引入竞争的基础上，英国重视医疗保险费用偿付领域的多元参与，从多元分立到多元开放，形成分工协作、相互制衡的管理体系架构。全科医生联盟作为医疗服务的购买者，卫生部与英格兰NHS作为医疗服务的战略管理者，医疗保健质量委员会、监督局、NHS信托医院发展局作为医疗服务的监管者，健康和福利委员会、健康观察作为保险人的权利维护者，利益相关者之间相互制约与分工协作，可以避免政府组织管理责任过多带来的效率低下问题；减少信息不对称带来的些许弊端；增强了医疗服务提供方和偿付方的交易行为的稳定性和依赖性。这样的偿付管理体系有利于提高约束强度和增强反馈效果；有利于医疗保险政策的持续性和偿付的规范性；通过政府监管和供需双方的监督制约，有效抑制了医疗保险费用的过快上涨，保证了高水准医疗卫生服务的提供。

三、偿付模式：全民医疗、有效竞争的国家预算分配模式

在集中统一、市场引入与多元参与的管理体制下，英国国家卫生服务保障制度在偿付模式上形成了全民医疗、有效竞争的国家预算分配模式，具体表现医疗保险偿付范围、内容、水平、方式和特征等方面。

(一)偿付范围和内容

英国国家卫生服务保障项目内容齐全。政府通过财政划拨预算给NHS。偿付内容包括家庭医生的诊疗费、住院医疗费、产前检查与生产医护费用等。依据《国民医疗服务法案》第一款的规定：医院和医生除法律特别规定可以收费的项目外，应免费提供医疗卫生服务和相关处方药品，甚至还为残疾人提供假肢、义眼、助听器、轮椅，重残者还可以有免费的无线电、电视和取暖设备等。2011《NHS宪章》发布，将医疗保险覆盖范围扩大，NHS不仅面向所有英国居民服务，而且为英国雇主服务的外国人以及在英国接受教育6个月以上的学生也能享受部分免费的住院服务。2012年7月，英国卫生部发布了精神健康的实施框架，为相关医疗卫生机构以及学校、家庭、就业场所等提供行动执行依据，即要将精神健康放在与生理健康同等重要位置。英国在不断扩大医疗保险覆盖面的基础上，带来了医疗保险费用偿付范围和内容的完善，以及健康受益权限的扩展，集中体现了《国家卫生服务法》和《NHS宪章》的实施理念——享有医疗保障和健康是国民的基本人权。

(二)保障水平

英国国家卫生服务保障偿付水平极高。英国居民享受NHS医疗服务绝大多数是免费的，只有些许情况例外。覆盖的服务主要包括NHS机构提供的私人服务、非处方药、眼科服务以及社会保健；需要患者偿付的医疗服务主要是处方费和牙科服务。但偿付项目也有相应的保护机制，用以减少患者负担。一方面，处方费是定额负担，政府根据情况进行调整，从2013年4月1日起，每个处方的处方费由原来的7.65英镑上调到7.85英镑；许多人群可以免除处方费，如：60岁以上，16岁以下，16-18岁的但在接受全职教育、孕妇、住院患者以及拥有医疗免费证书的人群[注]中国医疗保险研究会编：《部分国家(地区)最新医疗保障改革研究》(2013年报告)，北京：经济科学出版社，2015年版，第31-36页。。因此，英国大约90%的处方是免费的。另一方面，从人群来看，英国对部分人群有保护机制，如60岁及以上老人可以享受到的免费服务包括：NHS牙科服务、处方、视力检查、接受NHS所需的交通补助等。英国国家卫生服务保障制度维持了极高的偿付水平，在世界医疗保险水平排名中位居前列，极大减轻了患者的疾病经济负担，有利于国民健康水平的提高。

(三)偿付方式

英国对二级健保服务和初级保健服务采取了不同的费用偿付方式。针对二级健保服务，主要是采取按结果付费、总额预算等偿付方式，而针对初级保健服务，主要面向全科医生和个人采取医药服务合同的偿付方式。2003年前，大多数医院服务是通过总额预算方式进行偿付。初级卫生保健信托机构与医院之间签订合同，按照议定的金额，购买服务。在这种偿付制度下，医院只需提供议定数量的服务，就得拿到固定报酬，而医疗服务的效果并不会影响总体收入。2002年，英国引入了类似市场机制的偿付方式，从2003-2004年开始实行“按结果付费”。英国在进行深入细致的研究后，形成了卫生保健资源分类法(HRGs)，将患者病种按照HRGs进行分类，每组疾病对应一个HRG编码，政府建立全国价目表，根据“市场力量因素(MFF)”调整，各地医院统一使用这一价格。初级卫生保健信托机构与医院协商，只需确定服务数量，不再需要协商价格。目前，英国差不多2/3的医院服务是通过国家价目表基于医疗服务活动偿付的，即实行按结果付费。除了医院服务外，其余的二级医疗保健服务主要采取总额预算方式偿付。由于二级医疗保健服务的购买权力目前已经转移到全科医生联盟中，因此预计将会有更加有效的偿付方式，促使医疗保险制度改革。对于初级保健服务而言，全科医生适宜独立合约人的身份为NHS体系提供服务，并不领取工资，而是按照合同要求提供规定的服务，并获得相应的报酬。

(四)偿付特征

英国医疗服务偿付领域的一个重要特征是全科医生制。在英国，初级卫生保健是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科医生提供。全科诊所和全科医生属于私人性质，不隶属于任何政府部门。政府部门对全科诊所按照区域进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对其提供的服务进行管理。NHS规定每个居民都要从居住地的全科诊所中指定一位全科医生作为自己的家庭医生，负责其日常卫生保健。全科医生是英国居民健康的“守门人”，居民生病后一般首先要去自己的全科医生那里诊疗，如果全科医生无法处理，则将病人转诊到上级医疗服务机构。目前，英国NHS体系共有签约全科诊所8300家左右，全科医生数量36000人左右。根据英国最新的医疗改革方案，全科医生除了要直接提供初级医疗保健数量以外，由其组成的全科医生联盟也要代表患者向医院购买二级以上保健服务。

英国《健康和社会保健法案(2012)》提出，负责制定医疗服务偿付制度的权利已经从卫生部转移到监督局和英格兰NHS。英国鼓励全科医生联盟尝试探索不同的偿付方式。《健康和社会保健法案(2012)》要求监督局和英格兰NHS在颁布最终建议的全国性价格表之前，应当进行公众咨询，并对建议的价格表的影响进行评估。全科医生联盟和相关的医院对监督局和英格兰NHS提出的全国价格表有权质疑。一旦质疑机构数量超过一定比例，监督局就必须重新评估原有的全国价格表并进行重新咨询，或者提交给竞争委员会进行裁决。《2014-2015年全国价格标准支付制度》发布，一些地方医疗服务购买机构正在尝试不同的偿付方式。全科医生联盟和医院在协商医疗服务购买合同方面将有更大的自主权，尤其是最大限度发挥全科医生联盟的积极性，更好地为本地区的居民服务。

四、偿付效应：国民福利下的均等医疗和健康受益

英国国家卫生服务保障在慈善帮困、国家责任和社会公平目标下，实行集中统一、市场引入和多元参与的偿付管理体制，采取全民医疗、有效竞争的国家预算分配模式，实现疾病预防、医疗保险和医疗服务一体化的健康组合，使得国民几乎零负担地享有较高水平的医疗福利保障，增进国民的总体健康水平。

从英国医疗保健支出的水平和结构来看，政府在医疗保险方面承担了重要责任。从2000-2009年，英国卫生支出实际年均增长率为5.7%，保持了较高的增长速度；受经济危机和财政紧缩的影响，2010年和2011年分别同比下降1.9%和0.4%；但2011年英国卫生支出占GDP比重为9.4%，仍然高于OECD国家平均水平的9.3%。与其他经济发达国家相比，英国国家承担医疗保健费用的比例也是较高的，国民在医疗保健方面的经济负担较轻。这与英国国家卫生服务保障完整的偿付范围和较高的偿付水平分不开，体现了国家责任与社会公平的原则。

从国民的健康指标来看，2011年英国人口的预期寿命为81.1岁，高于OECD国家平均水平的80.1岁。2010年英国成年烟民比重为19.6%，低于OECD国家平均水平的20.9%。2011年，英国成年人肥胖率为24.8%，远远低于美国的36.5%[注]中国医疗保险研究会编：《部分国家(地区)最新医疗保障改革研究》(2013年报告)，北京：经济科学出版社，2015年版，第31-36页。。以上指标反映出英国国民的总体健康状况在OECD国家中处于较好的水平，英国国民较高的健康水平虽然是由诸多因素共同作用的结果，但高福利水平下的均等医疗保障发挥了重要作用。均等的医疗保障使得国民获得预防保健、医疗服务护理康复和健康促进等服务的公平性和可及性大大提高。

同世界其他发达国家一样，英国国家卫生服务保障体系同样面临着严峻的挑战。由于英国国家卫生服务保障费用偿付采取国家预算为主的模式，医疗投入较多地受到宏观经济状况和财政收支约束的影响，加以缺乏市场机制调节，医疗保险费用偿付范围广、保障内容多和偿付水平高，导致医疗保险费用支出缺乏面临危机。于是，英国开始尝试建立新的医疗保健体系，引入市场竞争机制，调整组织结构提高运行效率，出台新的药品价格监管计划降低药费，尝试支付方式改革，倡导实行“按结果付费”，促进社会保健和医疗卫生的融合，通过这些措施来偿付医疗费用上涨和适应人口老龄化趋势。

英国国家卫生服务保障制度改革，始终坚持“以税收为基础、政府分配预算，向全体国民提供基本医疗服务”的原则。与社会医疗保险和商业医疗保险模式改革不同，费用控制始终不是英国模式改革的主要目标，医疗服务供给的质量和效率才是其烦心的根源所在，与世界改革潮流一致，英国利用市场无形的手，从开始的单方着手调整供方发展到今日的供需双方双管齐下综合整理，将效率、质量提高和费用控制一并调控。英国国家卫生服务保障制度极大地体现了“公平与效率”的有机结合，切实保障了国民的健康权益，提高了国民的健康水平。

五、小结与启示

英国的国家卫生服务保障偿付机制，发挥了其对于医疗保险费用控制以及医疗服务质量提升的双重作用，其中的经验总结对正处于医疗卫生体制改革“深水区”的中国来说，具有重要借鉴意义。

(一)英国国家卫生服务保障偿付模式历经多次整合优化，最终实现健康促进

英国国家卫生服务保障偿付模式基于平等与效率相结合的理念来实施医疗保险制度；重视参保对象、医疗保险机构与医疗服务机构等多方利益主体之间的权益制衡，实行权责利相统一的偿付治理运行体系；延伸偿付保障范围，拓展偿付项目内容，优提高偿付保障水平，采取具有监督约束作用的“按结果付费”支付方式，形成集预防、治疗、康复于一体的健康保障计划；确保了医疗卫生服务公平性与可及性的最大实现，极大地减轻了参保群众的疾病经济负担，最终保障了国民可以平等地获得医疗保险待遇，并以此为制度保障提升了全体国民的健康水平。

英国国家卫生服务保障偿付领域的改革重点与其他医疗保险制度不尽相同，目前的改革更侧重于市场化与非中央集权化。由于国家卫生服务保障领域一直存在较高的国家干预以及统一调控，结果导致医疗卫生服务质量总体看来有待提高，而医疗保险费用控制由于受限于国家财政预算，因此单纯地提倡医疗保险的财政投入并不能起到扭转乾坤的作用。国家卫生服务保障只有通过引入市场竞争因素才能实现医疗服务质量提升这一目标。为此，英国通过在医疗卫生服务领域引入市场竞争机制，同时开启国家医疗保险模式“准市场化”革命，鼓励商业保险公司与社会资本进入医疗卫生服务领域，这些都成为其改革成功的重要措施。

从医疗保健支出和健康绩效来看，英国国家卫生服务保障偿付模式在投入产出上也具有不俗的绩效。英国国家卫生服务偿付模式在保障对象上不以收入为参保标准，覆盖所有居民；在偿付范围上不仅包括疾病医疗，也包括预防保健等；在偿付水平上，旨在提升国民的健康水平，保障程度高。根据效率、公平性、改革成效、政府责任和基本框架五项绩效指标，世界卫生组织对英国国家卫生服务保障的总体评价结果是：总绩效较高，尤其是它的公平性、绩效和政府责任指标。

(二)英国国家卫生服务保障实现了经济补偿与健康激励的有机结合

英国国家卫生服务保障偿付模式的深入分析表明，如何通过偿付机制的优化设计促进医疗保险功能转变是重中之重。英国历年来的经验总结向我们表明，优化设计的核心是如何将医疗保险的经济补偿功能和健康激励功能结合起来。这需要综合考虑偿付理念、目标范围、内容方式水平以及成本效益等。

首先，在偿付的偿付目标上，应该实现社会公平、均等保障与健康权利的相互统一。例如在医疗保险偿付对象的范围扩张上，应该遵循医保收支平衡与财政收支平衡相一致的原则，奉行社会公平与互助互济，逐步实现医疗保险的全面覆盖。中国目前已通过城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗这三种不同类型的社会医疗保险制度实现了人群之间的制度全覆盖，如何通过制度之间的整合衔接，提高整体统筹层次，实现群体之间的受益公平和待遇均等，则是需要解决的迫切问题。

其次，在偿付管理上，重视利益主体的多元参与和分权制衡，构建多元治理体制。英国在国家卫生服务保障的管理运行中，通过各种契约合同的激励约束平衡了多方之间的利益关系，并且重视中立部门的参与监督，形成了分权制衡的多元治理体制。中国目前实施的社会医疗保险制度，医疗保险机构与定点医疗机构、医疗保险机构与参保对象之间虽然已经都签订了管理协议，但参保对象、医疗保险机构、医疗服务机构之间的权利义务关系并不是特别明晰；参保群体无法形成集体谈判力量，只能委托医疗保险机构与医疗卫生机构之间进行谈判，但参保群体无法对医疗保险机构进行有效监督；具有独立垄断地位的行政官僚化的医疗保险体系内部缺乏代表参保群体利益的激励机制；由于多重信息不对称以及道德风险的存在，医疗保险机构也无法形成对医疗卫生机构和患者的医疗保险费用约束机制。因此，如何完善利益主体之间的契约关系，明确各方的权利义务，平衡各方的利益关系成为中国医疗保险偿付领域亟待解决的问题。英国国家卫生服务保障的偿付治理经验无疑为我们提供了诸多可借鉴之处。例如政府应尽快完善医疗保险偿付领域法律法规，减少对医疗服务的直接行政干涉，而换以强有力的法律监督；合理引导参保群体进行权利诉求与有效沟通，使得医疗保险机构成长为独立的第三部门；大力培育行业自律组织，探索医疗保险机构与医疗卫生机构之间的协调。

再次，在偿付模式上，合理设计综合的支付方式，发挥支付方式改革的核心作用，促进医疗保险向健康保障转变。根据医疗服务机构的性质和提供的医疗服务内容，可以采取多类别偿付的模式，对门诊费用采取总额预付制，对住院费用采取按病种付费支付方式，对康复及护理费用则采取按人头付费或者按床日付费等支付方式。逐步延伸偿付范围，扩展偿付项目，优化偿付水平，合理设计偿付方式，形成预防治疗康复和健康促进一体化的偿付机制，促进医疗保险向健康保障转变。需要改革现行的支付方式，逐步推行单病种付费，最终实现DRGs付费方式。这种支付方式改革不仅需要信息技术上的准备，还关系到医疗卫生资源的再分配和各方利益的再调整。因此，可以借鉴英国的经验，采取循序渐进，从简单到复杂，从局部到整体的步骤。此外，应培育第三方审核评价机构，加强内外部监督力度。中国目前由于缺乏一个公正的第三方评价机构，医疗保险机构与医疗服务机构之间矛盾丛生，在一定程度上影响了医疗服务机构对病人诊疗的积极性，而且医疗保险的费用控制问题已经越来越紧迫。因此需要建立一个独立于医疗卫生机构与医疗保险机构之外的第三方评估机构，既有利于促进医疗服务机构合理收费和用药，降低医疗卫生总费用，又有利于医疗保险机构控制医疗保险费用。

最后，在偿付效应上，应注重健康水平的促进。医疗保险的设计目标在于给予预防保健、医疗服务、护理康复和健康促进等方面的健康保障内容；为此，可以综合实施各项措施，提升国民的健康水平。然而中国目前的医疗保险偿付标准还是以事后经济补偿为主，缺乏事前的预防保健干预；社区卫生服务没有发挥应有作用，全科医生数量十分匮乏；大量的常见病、多发病患者依然涌向三级医疗机构，双向转诊措施仍未见效。医疗保险制度分割导致医疗保险权益差距过大，矛盾激化严重。因此，适时扩展医疗保险的偿付范围，增加健康体检和预防保健的内容，调整优化偿付水平，加强支付方式改革；大力培养全科医生，加大培训力度与收入提升力度；积极推进双向转诊，不断优化社区卫生资源的有效配置，提高医疗服务供给质量和效率；加大医疗保险制度间的整合衔接力度，尽快实现医疗保险一体化；最终促使国民以较低的经济负担获得均等的健康保障，从而提升全体国民的健康水平。