从按项目付费到按价值付费：美国老人医疗保险支付制度改革

顾 昕，郭 科

(1.浙江大学 公共管理学院，浙江 杭州 310058；2.北京大学 政府管理学院，北京 100871)

美国是一个医疗产业大国，医疗服务体系发展成熟，医疗保险的支付体系也在不断创新。美国医疗保险可分为私人医保和公立医保两类。私立医保由各种营利性保险公司和非营利性保险机构组成[注]①Paula Stamps Duston,Analyzing Form,Function,and Financing of the U.S.Health Care System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2016,pp.219-238.；公立医保的主要组成部分为面向老年人的Medicare和面向贫困者的Medicai[注]Alan B.Cohen,David C.Colby,Keith A.Wailoo,and Julian E.Zelizer(eds.),Medicare and Medicaid at 50:America’s Entitlement Programs in the Age of Affordable Care.New York:Oxford University Press,2015.。

作为美国社会保险体系的重要支柱之一，Medicare由联邦政府于1965年设立，通过社会保障税来筹资，为65岁以上的老年人提供医疗保险。在2015年，美国卫生支出总额达到3.2万亿美元，占GDP的17.8%，其中Medicare支出为6262亿美元，占GDP的3.6%，占卫生总费用的20%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.3.。

Medicaid由联邦政府和州政府联合出资，为贫困人群提供医疗保险。限于篇幅，本文暂不涉及Medicaid，可是，本文论及的很多内容也适用于Medicaid。事实上，美国联邦政府设立的医保中心，即Medicare和Medicaid服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，对两大社会医疗保险项目进行共同管理，支付模式大同小异。

从支出总额和占比来看，Medicare是美国最大的单一医保项目，也就成为最大的医疗服务购买者，因此其支付模式对医疗市场的运转和医疗成效有着巨大的影响。作为医保的行业标杆，Medicare的支付创新也对美国私人医保有明显的示范引导作用。与此同时，由于很多医保支付新模式基本上在美国率先试验，因此Medicare支付上的创新对全球性医保支付制度改革也具有借镜意义。

在中国正在进行的医疗体制改革中，医保支付制度改革已成为重中之重。对美国Medicare支付方式的研究，能够为中国医保支付制度的改革提供一定的借鉴。Medicare医保支付涵盖初级卫生保健、二级医疗服务(即普通住院服务)和三级医疗服务(即特殊医疗和康复服务)等多种医疗服务，也贯穿患者病程的前中后多个阶段。同时，Medicare对医院、个体或团体执业医师以及医联体的支付方式，也有一定的差异。令人遗憾的是，国内相关文献的讨论多有语焉不详之处。同时，对于医保支付制度改革尤其是按价值付费背后的理论依据，即经济学中的标尺竞争理论，也有认知不足的问题。

当然，由于医疗服务种类繁多，其供需条件、技术因子和不确定性大为不同，因此内含不同激励机制的支付体系也就五花八门。要完全学会、掌握并实时跟踪任何一种主要支付体系，有可能会耗费一个人一生的精力[注]Duane C.Abbey,Healthcare Payment Systems:An Introduction,Boca Raton,FL.:CRC Press,2009,p.14.。美国Medicare所有的支付改革，均通过单纯立法过程完成，其内容在美国国会定期发布的立法档案《联邦立案》(FederalRegister)中均有记载，每年都有上千页，详加梳理是单篇论文力所不逮的。本文仅就Medicare对医院以及医联体的支付方式进行框架性的梳理，力求展示新医保支付制度的理据。鉴于中国医疗供给侧最重要的服务提供者是医院以及目前正在兴起的医联体，本文对论述焦点的选择能为中国的医保支付制度改革提供更为直接的参考。

一、Medicare的支付方式和支付创新：走向按绩效付费

Medicare由A、B、C、D四个部分组成。A部分向医院住院服务进行支付，这是Medicare提供的具有强制性的基本医疗保险，覆盖所有老年人。B部分用于支付急门诊服务、诊断检查、精神疾病诊疗等，支付对象既包括个体或集体执业的医师也包括医院，老年人自愿选择是否参加这部分医保，参保者需要缴纳额外的保费。C部分被称为“Medicare优选项目”，即高收入老年人可选择退出A、B部分，通过缴纳更高的保费转入C部分，由Medicare批准的私立医保机构提供医疗保险，而相当一部分这样的机构是健康维护组织(health maintenance organizations,HMOs)或优选医疗组织(preferred provider organizations,PPOs)，即下文将论及的医疗保险和医疗服务一体化的组织。D部分为参保者支付处方药费用[注]Eleanor D.Kinney,The Affordable Care Act and Medicare in Comparative Context.New York:Cambridge University Press,pp.15-19.。

Medicare通过A、B两部分支付除处方药之外的各项医疗服务，相应的医疗服务提供者及其组织可分为以下9种[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy,Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.51.：

·紧急医护医院，提供急门诊服务以及相应的住院服务，属于短期医疗服务。

·医生和其他健康专业人士提供的服务，包括初级卫生保健(含普通门诊)、诊断检验、专科检查、咨询等。

·家庭医疗服务，主要提供康复照护。

·熟练护理机构。

·日间手术中心。

·门诊透析服务。

·住院康复服务。

·长期院内照料。

·休养照料，主要提供临终关怀服务。

支付占比最大的是对医院的支付，其次是向家庭医生、专科医生和其他健康专业人士服务所支付的费用。尽管针对每一类服务提供者的支付体系都有所不同，但它们被笼统地称为“按服务付费”(Fee-for-service,FFS)。值得注意的是，这里的所谓的“按服务付费”，与世界各国(包括中国)常见的按项目付费，英文名称一模一样，但内涵差异巨大，激励机制也不一样。

首先，两者的支付单位不同：按项目付费的支付单位是单个医疗服务项目(itemized services)，因此被称为“未捆绑式收费”(unbundled charge)；而美国的按服务付费，尽管也存在一些按单个项目一一付费的情况，但更普遍的情况是为一次治疗中的多个服务项目整体打包付费，被称为“捆绑式收费”(bundled charge or fee)或“打包定价”(package pricing)[注]Leiyu Shi and Douglas A.Singh,Delivering Health Care in America:A Systems Approach.Burlington,MA.:Jones & Bartlett Learning,2012,p.227.；其次，两者的费用确定时间节点不一样，按项目付费属于后付制支付，费用结算发生在服务之后，但按服务付费属于预付制支付，费用商定发生在服务之前，并据此制定出固定收费目录(fixed-fee schedule)[注]Duane C.Abbey,Fee Schedule Payment System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2011.。

传统的按项目付费基于投入或成本，因此作为收费者的服务提供方难免有增加服务量和提高成本的激励，而付费者总要考察收费者的成本是否合理以及是否存在过度医疗的情形[注]Alexander S.Preker,Xingzhu Liu,Edit V.Velenyi,and Enis Baris(eds.),Public Ends,Private Means:Strategic Purchasing of Health Services.Washington,DC.:The World Bank,2007,pp.260-264.；与此相对，采用了固定收费目录和捆绑式收费的按服务付费则是基于产出，收费者一方面继续保有增加服务量的激励，但另一方面会有积极性减少投入、压缩成本，而付费者也不必再仔细考察收费者每一项服务的成本[注]John C.Langenbrunner,Cheryl Cashin,and Sheila O’Dougherty,Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems:How-to Manuals.Washington,D.C.The World Bank,2009,p.4.。

事实上，在设立之后的最初18年间，Medicare也是采用基于成本的后付制支付，这同全世界的传统按项目付费是一样的。到1983年，美国国会通过法案引入了预付制，尤其是针对住院服务，开始实施按疾病诊断组(diagnosis-related groups,DRGs)付费的新模式[注]Jennie Jacobs Kronenfeld,Medicare.Santa Barbara,CA:Greenwood,2011,pp.39-40.。这一改革重塑了美国医疗服务业[注]Rick Mayes and Robert A.Berenson,Medicare Prospective Payment and the Shaping of U.S.Health Care,Baltimore:The Johns Hopkins University Press,2006.，在全球性医保和医疗改革的历史上，是一件具有里程碑意义的事件。

尽管与旧的后付制按项目付费有所不同，但预付制的按服务付费依然沿袭了旧模式的一个传统，即根据服务量进行付费，因此不可避免地还存在着激励过度医疗的问题，导致医疗服务效率不彰。为解决这一问题，Medicare也在不断进行支付模式创新，尝试从按服务付费向按价值付费(pay for value,P4V)转型，其中最为突出的尝试为按绩效付费(pay for performance,P4P)以及向可问责医疗组织(Accountable Care Organizations,ACOs)打包付费。

按绩效付费不是一个独立的支付系统，只是在现行按服务付费体系中增加了奖励和惩罚机制，其操作既针对医院也针对医生。向可问责医疗组织付费则部分打破了现行付费模式，有可能转型为对一个大人群的一揽子医疗服务实施捆绑式付费。可问责医疗组织是一种医联体的实践模式，由多个不同类型的服务提供者形成联盟甚至一体化开展整合医疗，并在医保支付方捆绑式付费模式下共享成本节约带来的收益。按绩效付费和向ACO打包付费是美国医保支付制度改革的两大利器。在2015年，美国卫生与人类服务部制定了相关目标：到2018年，要将Medicare中包括按绩效付费和向整合医疗打包付费的占比提高到50%[注]David Blumenthal,Melinda K.Abrams,and Rachel Nuzum,“The Affordable Care Act at Five Years”.New England Journal of Medicine.Vol.372,Issue 25(2015),pp.2451-2458.。

二、Medicare如何向医院支付费用？标尺竞争与预付制的兴起

Medicare向签约医院(即中文语境下的定点医院)支付住院和门诊服务时，采用的两个独立的支付系统。不过两个支付系统均采用预付制，其运行逻辑和基础结构也是相似的。本节将先考察住院服务费用的支付，再考察门诊服务费用的支付。

(一)住院服务费用的支付

Medicare采用住院预付系统向医院支付急性住院服务所产生的费用。该系统首先依据疾病严重程度诊断组(Medicare severity-diagnosis related groups,MS-DRGs)对住院病人进行分类，确定每组病人的基本支付标准，然后再根据医院所在地要素价格、医院资质、医院特点等进行费用水平调整。费用水平一旦确定后，无论医院在病例的实际治疗中究竟付出了多少成本，Medicare都会按照预付费率进行支付[注]Paula Stamps Duston,Analyzing Form,Function,and Financing of the U.S.Health Care System.Boca Raton,FL.:CRC Press,2016,p.257.。很显然，这种支付制度为医院设立成本控制的激励机制，唯有在成本控制上下足功夫，医院才能实现净收益的最大化。

具体而言，Medicare住院费用预付系统的支付程序及其背后的逻辑如下：

第一步，设定疾病诊断组。根据疾病类型、个体特征、是否有并发症或其他伴随疾病等因素，MS-DRGs将所有住院病例分组。2008年，Medicare和Medicaid服务中心(CMS)引入了新的分组体系，共有744组，取代了以前只有538组的旧体系[注]Henry J.Aaron and Jeanne M.Lambrew,Reforming Medicare:Options,Tradeoffs,Opportunities.Washington,D.C.:The The Brookings Institution Press,2008,p.145.。同一诊断组内的病例，有近似的临床疾病类型，医治过程需要大致相同的资源和成本。每一个疾病诊断组都有相应的相对权重，权重值反映了该组病人医疗服务相对成本的高低。CMS每年都会对MS-DRGs的分组进行复检和调整，以确保每个组内的住院病例所需的医疗费用近似。如果发现某一组内有多个病例所耗成本和组内其他病例差异较大，那么CMS就会将这些病例移到其他合适的组别，或是为他们再造一个新的组别。到2016年，MS-DRGs共有756个组别。

第二步，确定当年基本费率。每年CMS首先会根据劳动力市场和其他投入要素市场的情况确定一个操作性基本费率。操作性基本费率乘上疾病诊断组的相对权重值，就得到当年某一组别的基础支付费率。其中，劳动费份额的确定是操作性基本费率制定的核心环节，需要根据医院所在地的劳动力市场情况进行调整。

第三步，确定医院特点加权。教学医院、承担较多弱势病患的医院、部分符合标准的农村地区医院能够获得额外的支付加权。

此外，较多采用新技术的医院也能获得新技术追加付费，以弥补其成本上升造成的损失。若是因为病人自身的特殊病情发展而导致治疗费用大大超标，Medicare也会根据另一套公式计算出额外的超支费用对医院进行部分补偿[注]Medicare Payment Advisory Commission,Hospital Acute Impatient Services Payment System.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,pp.1-3.。

按疾病诊断组付费的理据源于经济学中的标尺竞争(yardstick competition)理论。1985年，著名经济学家、哈佛大学经济学系教授安德列·施莱弗(Andrei Shleifer)将企业理论中相对绩效考评的思想应用于政府管制和购买的研究领域，提出了标尺竞争理论，即政府基于被管制者或购买对象同行的平均绩效设定标尺，决定管制指标或购买定价[注]Andrei Shleifer,“A Theory of Yardstick Competition.”RAND Journal of Economics,Vol.16,No.3(1985),pp.319-327.。标尺竞争理论的应用面非常广泛，其中，正如2014年诺贝尔经济学奖获得者让·梯若尔(Jean Tirole)在其1988年出版的名著《产业组织理论》中所说，“美国Medicare对同一个疾病诊断组中的所有病人向医院支付固定的费用，这笔费用的大小基于可比较医院同组病人治疗的平均费用”[注]④Jean Tirole,The Theory of Industrial Organization.Cambridge,MA.:The MIT Press,1988,p.42,p.42.。

然而，仅仅在支付费用的设定上引入标尺竞争还是不够的，关键在于服务提供方是否在支付费用业已固定的情况不降低服务品质，甚至还能在竞争的压力下改善服务品质。为了激励医院关注住院服务的质量，Medicare在MS-DRGs的基础上又实施了三个补充支付制度：(1)以价值为基础的医院服务购买政策(Hospital value-based purchasing program)；(2)医院获得性症状扣费政策(Hospital-acquired Condition Reduction Program)；(3)再入院扣费政策(Hospital Readmission Reduction Program)。这三个政策在医疗服务效率、医院服务品质和医疗服务效果等不同方面设定更为具体的标尺，对医院予以奖金奖励或扣费惩罚，从而建立了按绩效付费的强激励机制。

以价值为基础的购买项目于2013财政年开始实施。依照该项目的安排，Medicare会预先将医院住院费用的支付金额预留2%形成奖金池，根据医院住院服务的评分进行再分配。该政策主要从以下四个方面对医院进行评分：

1. 25%的分数由患者体验来决定；

2. 20%的分数由患者安全度量指标决定，指标由Medicare设定，其中包括1个复合安全指标和6种医源性感染指标；

3. 25%的分数由治疗有效性决定，其指标为患者30天的医保费用支出水平；

4. 30%的分数由临床服务指标度量，包括：三种治疗过程评价指标(占5%)以及三种常见易致命疾病的30天存活率(占25%)[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.75.。

需要注意的是，该政策中的评分并不对所有签约医院一刀切，而是将医院分组后再进行评比。在每一个评分组中得分高的医院将获得超额奖励，得分低的医院奖励较少或无奖励。

医院获得性症状扣费政策于2015财政年开始实施。该政策对医院从以下两方面进行评价：

1.患者安全度(权重15%)：主要通过褥疮、术后并发症、医源性感染等8项患者安全指标来衡量。

2.患者感染率(权重85%)：主要包括六种常见的医院内感染症状的发生率。

在该政策下，若某医院的表现落入全美范围内最差的四分之一范围，Medicare将削减该医院所有住院费用的1%④。

再入院扣费政策于2013财政年开始实施。该政策选择五种疾病的再入院率为衡量指标。如果超过Medicare规定的标准，该医院则会被扣费。在2016年，超标医院当年的DRGs支付会降低最多3%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Hospital Acute Inpatient Services Payment System,Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,p.5.。

值得提及的是，与上述相类似的按绩效付费已经在发达国家(尤其是经济合作与发展组织成员国)普遍实施[注]Cheryl Cashin,Y-Ling Chi,Peter C.Smith,Michael Borowitz and Sarah Thomson(eds.),Paying for Performance in Health Care:Implications for Health System Performance and Accountability.Maidenhead,UK.:Open University Press,2014.。至于这些带有强激励因素的付费机制是否有助于提升医疗服务的质量以及对此如何加以评估，一方面取决于激励机制设计的细节，另一方面也有赖于评估方法的科学化，而初步的评估常常由于方法论上的不当而有一定的夸大其词之嫌[注]Yewande K.Ogundeji,John M.Bland,and Trevor A.Sheldon,“The Effectiveness of Payment for Performance in Health Care:A Meta-Analysis and Exploration of Variation in Outcomes”,Health Policy,Vol.120,No.10(2016),pp.1141-1150.。

(二)门诊服务费用的支付

在2000年以前，Medicare采用按成本付费的方式支付医院门诊费用，这也是一般理解下的按项目付费，学术术语称之为“回溯性成本基准型支付”(retrospective cost-based payment)，即付费者根据每一项医疗服务的成本稽核来进行支付[注]John C.Langenbrunner,Cheryl Cashin,and Sheila O’Dougherty,Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems:How-to Manuals.Washington,D.C.The World Bank,p.6.。2000年，Medicare和Medicaid服务中心(CMS)开始在医院门诊服务中推行门诊预付制(hospital outpatient prospective payment system,HOPPS)，以事先确定的价格向医院支付门诊服务费用[注]Duane C.Abbey,Prospective Payment Systems.Boca Raton,FL.:CRC Press,2012,pp.83-84.。门诊预付制与住院预付制的逻辑是一样的。其费用计算依然是通过服务分组、各组分配权重、根据所在地和医院资质调整的方式，确定最终支付费率。

具体而言，门诊预付制分如下几步来实施：

第一步，设定门诊付费分类组，共有700个组别，同组内的服务成本近似。使用新技术的服务则被笼统地归到“新技术付费分类组”中。

第二步，每一组设有相应的相对价值点数，其多寡反映了该组服务所耗费的资源和成本。

第三步，设定转换因子(conversion factor)，这是所有相对价值点的平均值，乘以各服务组别的相对价值点数，就转换成该组别付费标准的基础费率。转换因子的计算方法颇为复杂，但基本上是基于每一个组别门诊服务的平均费用，再根据定点医院所报告的相对价值点数进行年度费用的加总，然后除以总点数，从而得出每一点的价值，这就是转换因子金额的基础值。在此基础上，CMS还会基于经济状况等多因素考量，对转换因子进行调整更新，其高低是Medicare对医院门诊服务进行财务管理的重要工具。

第三步，根据医院所在地的要素价格进行费率调整。为了体现投入要素价格的地区差异，CMS会用医院工资指数对总支付费用中的劳务费部分进行校正，劳务费占总费用的60%[注]Medicare Payment Advisory Commission,Outpatient Hospital Services Payment System.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2016,p.3.。此外，Medicare会根据医院的相关资质对费用进行进一步调整，例如部分符合要求的乡村医院能得到额外加成[注]Medicare Payment Advisory Commission,Report to the Congress:Medicare Payment Policy.Washington,DC:Medicare Payment Advisory Commission,2017,p.68.。

Medicare医院门诊支付对于创新也十分友好。在门诊预付系统之外，CMS还会向医院支付所谓的“引介费”(pass-through payments)。引介费主要用来支付一些新上市特效药、生物制剂和新仪器的使用费用，特殊的器官移植费用，以及由于创新而引发的一些特殊教育培训费用[注]Duane C.Abbey,Cost-Based,Charge-Based,and Contractual Payment Systems.Boca Raton,FL.:CRC Press,2013,pp.25,27,34,36,143-144.。

三、向医联体付费：责任医疗组织的兴起与医疗组织和支付模式的创新

在美国的医疗系统中，医师、医院、检查机构、康复机构等不同类型的服务提供者之间原本是相互独立的。一个患者的治疗过程也多由多个服务者分担。医疗服务体系和患者治疗过程的碎片化，导致重复治疗和资源浪费，带来不必要的高成本，致使医疗效率不彰。从1970年代起，美国医疗需求侧首先发生了组织变革，所谓“管理型医疗”兴起，医疗保险机构和医疗服务机构开始走上了一体化之路，出现了健康维护组织和优选医疗组织等新的医疗服务组织模式[注]Michael A.Morrisey(ed.),Managed Care and Changing Health Care Markets.Washington,DC:The American Enterprise Institute,1998.。进入到1990年代，美国医疗供给侧出现了新一波组织变革，“整合医疗”(integrated health care或integrated health system)的理念和实践兴起，将各类医疗服务提供者整合成一种组织网络，能够给患者提供从预防、诊断、治疗到康复的一站式全链条医疗服务[注]Stephen M.Shortell,Robin R.Gillies,and David A.Anderson.Remaking Healthcare in America:The Evolution of Organized Delivery Systems.2nd edition,San Francisco:Jossey-Bass，2000.。

在整合医疗兴起的大背景下，奥巴马执政期间的美国出现了一种新型的医疗组织模式，即可问责医疗组织(ACOs)实践。ACOs在结构上比较灵活，既可以由不同专业的执业医师自愿组合成立医疗集团，或者是由医师、医院、康复机构等多种医疗服务提供方组成医联体，为医保机构指定的参保者人群提供服务。同保险机构推动的HMOs和PPOs有所不同，ACOs是以医师为核心建立起来的组织，通过不同类型服务者之间的协调、合作、信息共享、成本共担，以求为民众提供更好的服务，并抑制医疗成本过快增长的趋势[注]Susan DeVore and R.Wesley Champion,“Driving Population Health Through Accountable Care Organizations.”Health Affairs,Vol.30,No.1(2011),pp.41-50.。

作为公共医保的签约对象，可问责医疗组织(ACOs)与私人医保中常见的健康维护组织(HMOs)类似，均负责为参保者提供健康服务。不过健康维护机构设有“守门人”制度，参保者不能自由选择专科医师或医院就医，只能通过家庭医生转诊，但可问责医疗组织没有此限制，参保者可以任意去任何一家Medicare注册医师诊所和其他医疗机构中就医[注]Donald M.Berwick,“Launching Accountable Care Organizations—The Proposed Rule for the Medicare Shared Savings Program.”New England Journal of Medicine,Vol.364,Issue 16(2011),p.2.。

为了尝试解决医疗碎片化和医疗费用增长问题，美国医保管理机构CMS部分改变了以往按服务付费主导的支付模式，开始在向ACOs的支付中引入了按人头付费(capitation)的因素。向ACOs的付费依然按服务付费，但控费目标的设定引入了按人头付费的做法。具体而言，CMS会为每一家ACO设定一个控费目标，设定方法是上一年参保者人均医疗费用乘以上涨率再乘以参保者人群的标准化风险系数。标准化风险系数反应的是该ACO负责人群的身体状况和患病概率，若其中有大量老弱病残以及其他患病概率高的人，那么这家ACO就越可能消耗较多的成本，CMS为其定的费用目标也会相应提高。设定当年控费目标后，Medicare会根据ACO当年的医疗服务量，通过FFS支付系统计算当年实际医疗费用。如果实际医疗费用低于设定控费目标，且节约率低于CMS的设定值，那么ACO就能获得结余分成。

不过，ACOs是否能得到结余分成以及分成比例的高低，还取决于其质量表现。ACOs需要汇报31项质量指标，以供CMS全面考察ACO的医疗质量及其负责人群的健康状况。这些指标包括以下四个方面：

·服务者的经验(8项指标)；

·医疗合作和患者安全(10项指标)；

·高危人群的临床服务，包括糖尿病(2项指标)、高血压(1项指标)、缺血性血管疾病(1项指标)、抑郁症(1项指标)；

·预防保健(8项指标)。

最终，CMS基于各单项评价分数计算出综合质量得分，并据此确定结余分成比例[注]RTI International,Accountable Care Organization 2017：Quality Measure Narrative Specifications.Waltham,MA:RTI International,2017,pp.1-5.。

目前，已有初步的研究表明，可问责医疗组织中的确出现了控制成本的积极性，医疗费用的上涨能得到有效控制，而患者就医体验与非这类组织的差距极小[注]David J.Nyweide,Woolton Lee,Timothy T.Cuerdon,Hoangmai H.Pham,Megan Cox,Rahul Rajkumar,Patrick H.Conway,“Association of Pioneer Accountable Care Organizations Vs Traditional Medicare Fee for Service with Spending,Utilization,and Patient Experience”.JAMA(Journal of the American Medical Association),Vol.313,Issue 21(2015),pp.2152-2161.。除了Medicare外，不少私人保险公司也采纳ACO这种组织形式和支付方式进行费用控制和效率优化。

四、讨论和结语

美国Medicare针对医院的既有基础支付模式以及正在推进中的多种支付创新，都在尝试解决两方面的问题：一方面将医疗成本控制在一个合理范围之内，避免医疗费用的过度膨胀；另一方面激励服务递送者提供高质、高效的服务。目前来看，控制费用的目标是通过引入预付制和可问责医疗组织中引入按人头付费的机制来完成；质量保证的目标，是通过采用按价值付费这一补充支付方式的实施来完成。

预付制是美国Medicare进行控费的核心工具。在预付制下，医疗服务付费方和提供方提前确定支付标准。此后，无论病例的实际治疗成本是多少，Medicare都会按照预定费率进行支付，因此服务提供者必须设法降低成本才能实现自身收益的最大化。现在，Medicare已经在按服务付费大框架中的各个支付子系统中广泛实施了预付制。各个子系统的预付制在具体规则上有所差别，但基本的计算逻辑都是一致的，即：

支付价格 = 基本费率×服务权重值×劳动收入的地区性调整 +各类格外加成

这种定价方式的优势有两点：(1)价格调节具有灵活性；(2)定价与区域要素相适应。

首先看价格调整灵活性。尽管预付制意味着医疗服务提供者和付费者之间事先商定服务价格，但在仪器、耗材、人力等要素市场发生变化后，预付价格也必需进行相应的调整。医疗服务类别成千上万，如果逐一进行价格调整，工作量自然极其浩繁。美国Medicare的定价方式，则提供了一个灵活简便的价格调整模式。Medicare的年度价格调整一般会在宏观和微观两个层面开展。

在宏观层面，Medicare会根据当年的经济状况、要素市场整体变动、当年财政计划、保险基金预算等因素进行全面的价格调整，而这一全面的价格调整只需要通过改变基本费率值即可实现；在微观层面，Medicare每年都会对不同医疗服务项目的权重值进行梳理调整，对偏离正常值的病例进行重新分组和权重分配，以保证定价的合理性。如果缺乏上述两个层面的调整，预付制就只会是另一套换了名字的行政定价，无法反映市场的价格变动。

其次看定价与区域的适应性。同中国一样，美国也存在着地区差异。Medicare预付制会根据服务提供者所在的区域设定相应的工资指数，并对服务价格中的劳动收入部分进行调整，使得劳动收入和当地劳动力市场水平相适应。这种调节方式充分考虑了地区差异，避免了一刀切式的行政定价方式所造成的区域不公平。

需要注意的是，预付制发挥控费作用的关键，在于如何定义支付单位。若支付单位是打包服务，那么预付制能实现控费的目标。若支付单位仅仅是单次医疗操作，那预付制的控费效果就将大打折扣。在Medicare的各个预付制系统中，本文详细考察的医院住院服务中的DRGs付费以及本文未加论及的家庭医疗服务的按疗程付费、透析服务的按次付费等，其支付单位都是一个病程或者一次治疗中多项服务的整体打包。这种捆绑式预付制能激励医师在服务时控制成本、提高效率。实际上，以捆绑式付费代替未捆绑的按单项服务付费，往往是支付制度改革的第一步。

广泛采用按价值付费这一补充支付方式，则为预付制提供了质量保障的工具。具有打包付费性质的预付制为服务提供者带来了较强的成本控制动力，但也可能激励其缩减必要的治疗，有可能损伤患者福利。因此，在预付制下，付费方必须进行医疗质量评价，在医疗过程、治疗效果、患者安全等多个方面引入标尺竞争。在按价值付费的支付方式中，Medicare首先预留某一百分比的支付经费形成奖金池；再在各个支付系统中均建立了质量标尺竞争考评体系，对各个医疗服务提供者依据行业内平均绩效指标进行审核评分；最后根据评审结果重新分配奖金。将质量考核指标和奖惩激励挂钩，就能有效激励医疗服务提供者在控制成本的前提下保证医疗质量，维护患者则利益。

但是，预付制在Medicare的支付体系中并没有一统天下。Medicare向医师付费的支付系统，不仅没有实施诸如按人头付费那样的预付制，而且也没有实施捆绑式付费。绝大部分医师支付单位依然是零碎的单次服务，并没有像住院支付系统一样按照疾病诊断组进行捆绑式整合付费。但值得注意的是，尽管依然采用按项目付费，但Medicare医师付费体系却不再根据每一个医疗服务项目的直接定价向医师付费，而是引入了相对价值法(即点数法)，这在一定程度上抑制了过度医疗的行为[注]Sherry L.Smith(ed.),2015 The Physicians’ Guide Medicare RBRVS.Chicago,IL.:American Medical Association,2015.。关于这一点，限于篇幅，本文无法详述，将留待他文进行探讨。

总体而言，美国Medicare采用预付制对医院医疗费用的上涨进行合理约束，采用可问责医疗组织中引入按人头付费等创新弥补部分预付制控费激励不足的问题，采用基于标尺竞争理论的按价值支付模式规避预付制中服务提供者过度压低成本、损害患者利益的缺陷。同时，预付制的计算逻辑设计，使得灵活的全面价格调整和局部微调成为可能。预付制、按价值支付、可问责医疗组织按人头控费三种支付模式结合，形成一个激励相容的支付系统，共同实现控费和增效两个目的。

这种支付系统的形成，其根本原因还是在于美国医疗市场的背后的价格谈判机制。在中国的医疗市场中，医疗服务由各省发展与改革委员会下属的物价局进行行政定价，而大宗药品定价则通过各省药品集中招标采购完成。由于行政定价者并不直接参与市场中的经济行为，自然缺乏动力追踪市场变化，行政定价严重偏离市场价值的情形比比皆是，迫使医院和医生以扭曲的方式过度医疗[注]杜创：《管制与过度医疗》，《世界经济》，2013年第1期，第116-140页；郭科，顾昕：《过度医疗的解决之道：管制价格、强化竞争还是改革付费？》，《广东社会科学》，2017年第5期(总第187期)，第176-185页。。与中国医疗市场不同，美国医疗服务价格并无统一行政定价，价格形成有赖于医疗服务提供者和医疗保险付费方双方之间的市场化协商。服务方的利益诉求和付费方的控费诉求能够在讨价还价中得到表达，双方对价格的走向均有话语权。与此同时，付费者总有动力让付费量入为出、物有所值，而作为最大的医疗保险付费方，Medicare预付制支付方式的形成和创新，就是美国医疗市场价格形成机制下付费方控费和保质目标权衡的充分表现。

尽管行政化的坚冰尚未打破，但中国的医保支付制度改革早在2011年就提上了新医改的议事日程，而且政府每年都发布相关文件，敦促各地政府推进新医保支付模式的试点。这一方面的改革自2017年起有加速之迹象。按疾病诊断组付费、按人头付费、点数法、向医联体按人头付费等新付费模式，经由美国发明并在全球各地实施之后，也开始在中国落地了。