对进行剖宫产的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行球囊封堵术的效果

薛小桂

（甘肃省秦安县人民医院，甘肃 秦安 741600）

凶险型前置胎盘指的是产妇有剖宫产史，再次妊娠时胎盘位于其原子宫切口部位的情况。凶险型前置胎盘易合并胎盘植入的情况。近年来，随着产妇剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的发病率呈逐渐上升的趋势。凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇在分娩时发生大出血的几率较高[1]。双侧髂内动脉球囊封堵术是指借助数字减影血管造影技术，将球囊输送至患者的髂内动脉血管中，从而减少其出血量的手术方式。为探讨对进行剖宫产的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行双侧髂内动脉球囊封堵术的效果，甘肃省秦安县人民医院对近几年收治的部分凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇在进行剖宫产时进行双侧髂内动脉球囊封堵术，获得了很好的效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本文的研究对象为2013年11月至2015年9月期间甘肃省秦安县人民医院收治的98例凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇。随机将这些产妇分为对照组（n=49）和研究组（n=49）。对照组产妇的年龄为23～36岁，平均年龄为（29.17±3.21）岁；其孕次为2～4次，平均孕次为（2.13±0.69）次；其孕周为34～38周，平均孕周为（35.17±2.23）周。研究组患者的年龄为24～36岁，平均年龄为（29.32±3.03）岁；其孕次为2～4次，平均孕次为（2.21±0.62）次；其孕周为34～39周，平均孕周为（35.69±2.31）周。两组产妇的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

术前观察两组产妇的各项生命体征、并发症的发生情况及胎儿的情况。对两组产妇进行肝肾功能及凝血功能检查。对两组产妇进行B超、MRI检查，判断其胎盘植入的程度、胎盘附着的部位、胎盘与膀胱及周围脏器的关系，预估其手术耗时及其术中出血量。让两组产妇均签署麻醉和手术同意书。告知产妇及其家属麻醉和手术的风险及可能发生的意外。准备好麻醉用品、抢救物品及血液制品。由经验丰富的高年资麻醉医生担任麻醉师。术中配备2或3名巡回护士。

两组产妇均进行剖宫产手术。具体的方法是：1）在产妇进入手术室后，观察其生命体征，让其吸氧。使用16 G留置针为产妇开放肘静脉通路，并缓慢预冲500～1000ml的羟乙基淀粉。在产妇的左侧桡动脉进行穿刺，监测其动脉压。对产妇进行双侧输尿管逆行插管。2）让产妇保持平卧位，为其静脉推注1～2 μg/kg的瑞芬太尼、1～2 mg/kg的异丙酚及6～8 mg的维库溴铵进行麻醉。对产妇进行气管插管。为产妇静脉泵注4～6 mg/（kg·h）的异丙酚进行维持麻醉。在产妇的下腹部靠近胎盘边缘的部位做纵形切口。观察产妇子宫下段的形态，确定其胎盘附着的位置。快速将胎儿取出。使用0.2 mg的芬太尼和2 mg的咪达唑仑为产妇加深麻醉。在产妇娩出胎儿后，立即钳夹其子宫边缘。为产妇在宫体注射适量的缩宫素，并按摩其子宫。尽量将产妇的术中出血量控制在2000ml以内。根据产妇的具体情况为其输血，将其动脉压维持在65 mmHg以上，保证其重要脏器的正常血流灌注。3）对止血效果不佳的产妇使用宫腔纱布填塞压迫法进行止血。根据产妇出血的情况为其注射适量的欣母沛。若产妇出血的情况仍无法得到有效的控制，则为其使用明胶海绵进行髂内动脉栓塞术。对产妇进行髂内动脉栓塞的时间宜控制在1 h以内。4）观察产妇子宫肌层与胎盘附着位置的关系。若产妇胎盘植入的面积较小，则将胎盘组织清除，并对其子宫进行“8”字缝合止血或间断环状缝合止血。若产妇胎盘植入的部分直径超过6cm或其术中采取多种止血措施后仍无法止血，立即对其进行子宫切除手术。在确认产妇的出血情况得到有效的控制后，为其逐层缝合腹部切口。术后根据产妇的具体情况将其送回病房或ICU。

同时，对研究组产妇进行双侧髂内动脉球囊封堵术。具体的方法是：1）进行剖宫产手术前，对产妇的双侧股动脉进行穿刺，置入5F鞘管及5Fcobra导管。对产妇的双侧髂内动脉进行数字减影血管造影。观察产妇的髂内动脉开口及双侧子宫动脉的情况。在产妇的双侧髂内动脉置入球囊及导管。2）按常规进行剖宫产手术。在胎儿娩出后，经导管向产妇双侧髂内动脉的球囊内注射1.0～1.5ml的生理盐水，阻断其双侧髂内动脉的血流。为产妇在宫体注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。在为产妇缝合切口前，吸出球囊内的生理盐水。观察产妇的阴道出血量及子宫收缩的情况。若产妇子宫收缩的情况良好且阴道出血量少，则继续观察其阴道出血量及子宫收缩的情况1 h。在这1 h内，产妇阴道的出血量若未明显增加或未出现子宫收缩乏力的情况，则为其拔除球囊及导管。若产妇子宫收缩的情况不佳、阴道出血量较多或存在再出血的风险，则继续封堵其双侧髂内动脉0.5 h。0.5 h后，若产妇仍存在活动性出血的情况，则对其使用宫腔纱布填塞压迫法、髂内动脉栓塞术进行止血，必要时对其进行子宫切除术。

1.3　观察指标

观察两组产妇的产后出血量、双侧下肢动脉血栓的发生情况、术后恶露量、术前24 h与术后血色素的差值、平均输血量、输血率及进行子宫切除、髂内动脉栓塞的情况。比较两组产妇所娩新生儿出生后1min的Apgar评分及出生后5min的Apgar评分。

1.4　统计学意义

本次研究的数据均采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　两组产妇的围手术期指标

两组产妇中产后出血量为1000～3000ml产妇所占的比例相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇双侧下肢动脉血栓的发生率、术后恶露量、术前24 h与术后血色素的差值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组中产后出血量＞3000ml产妇的比例低于对照组中产后出血量＞3000ml产妇的比例（P＜0.05）。研究组产妇的平均输血量少于对照组产妇（P＜0.05），其输血率、子宫切除率及髂内动脉栓塞率均低于对照组产妇（P＜0.05）。详见表 1。

2.2　两组产妇所娩新生儿的Apgar评分

两组产妇所娩新生儿出生后1min的Apgar评分及出生后5min的Apgar评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表1　两组产妇的围手术期指标

表2　两组产妇所娩新生儿的Apgar评分（分，±s）

表2　两组产妇所娩新生儿的Apgar评分（分，±s）

组别　出生后1min　出生后5min对照组（n=49）　7.62±1.81　8.75±1.87研究组（n=49）　6.97±1.68　8.61±1.02 t值　1.842　0.460 P值　0.068　0.647

3　讨论

凶险型前置胎盘伴胎盘植入是指产妇有剖宫产史，再次妊娠时胎盘位于其原子宫切口部位并伴有胎盘植入的情况。剖宫产手术会损伤产妇的子宫肌层和子宫内膜。有剖宫产手术史的产妇再次妊娠时，胎盘很容易附着在其子宫下段的原子宫切口部位，发生凶险型前置胎盘。此外，进行过剖宫产手术的产妇，其子宫的瘢痕与子宫内膜的结构不同，其妊娠晚期胎盘上移会受到阻碍，影响其胎儿的健康。据统计，进行过自然分娩的产妇，其再次妊娠时发生前置胎盘的几率为0.25%；而进行过剖宫产手术的产妇，其再次妊娠时发生前置胎盘几率为1.25%[2]。有剖宫产手术史的前置胎盘产妇合并胎盘植入的几率高达14%～24%。凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行自然分娩的风险过高，需进行剖宫产手术。凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行剖宫产手术时，其宫颈的血管无法正常关闭，其术中出血量可达3000～5000ml，甚至超过10000ml，其死亡率较高[3]。部分产妇因术中采取多种止血措施后仍无法止血，需进行子宫切除手术[4]。因此，采取有效的措施控制凶险型前置胎盘伴胎盘置入产妇在术中的出血量、降低其子宫切除率具有重要的意义。

对凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇，应在术前对其进行完善的影像学检查，了解其胎盘附着的位置、胎盘植入的深度和范围，从而合理地选择手术切口，评估其术中可能发生的各种风险，并做好应急预案。双侧髂内动脉球囊封堵术是指借助数字减影血管造影技术，将球囊输送至患者的髂内动脉血管中，从而减少其出血量的手术方法。相关的研究结果显示，对进行剖宫产手术的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行双侧髂内动脉球囊封堵术可有效地减少其术中及术后的出血量[5]。有90%以上的子宫血液由髂内动脉前支供应。对进行剖宫产手术的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行双侧髂内动脉球囊封堵术，可有效地阻断其子宫的血运，降低其子宫动脉的压力，从而有利于其创面止血。本次研究的结果显示，研究组中产后出血量＞3000ml产妇所占的比例低于对照组中产后出血量＞3000ml产妇所占的比例，研究组产妇的平均输血量少于对照组产妇，其输血率、子宫切除率及髂内动脉栓塞率均低于对照组产妇。这说明，对进行剖宫产的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇应用双侧髂内动脉球囊封堵术可减少其产后出血量，降低其子宫切除率及髂内动脉栓塞率。需要注意的是，对进行剖宫产的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇进行双侧髂内动脉球囊封堵术时，需要产科、新生儿科、麻醉科、血管介入科等多科室的医护人员进行协作和配合，保证产妇及新生儿的生命安全。

综上所述，对进行剖宫产的凶险型前置胎盘伴胎盘植入产妇应用双侧髂内动脉球囊封堵术可减少其产后出血量，降低其子宫切除率及髂内动脉栓塞率。

[1]刘毅,林永红,周辉,等.双侧髂内动脉球囊封堵术控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的临床分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(7)：552-554.

[2]李艳,陈春梅,罗丹,等.介入术联合宫腔球囊在减少凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的应用[J].四川医学,2015,36(10)：1426-1429.

[3]翟敬芳,尹凤玲,张蓓,等.髂内动脉球囊封堵在凶险型前置胎盘剖宫产围手术期的临床应用[J].现代妇产科进展,2015,24(10)：755-758.

[4]李悦.髂内动脉预置球囊在凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用[J].临床医学工程,2015,22(8)：1014-1015.

[5]肖卫芬,韩秋峪.双侧髂内动脉球囊放置封堵术在凶险型前置胎盘终止妊娠中的应用价值[J].中国妇幼保健,2016,31(21)：4568-4570.