子宫内膜病变导致阴道持续排液

王丹，邓姗

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京　100730)

患者李某，G2P1，因“阴道持续流液8年余”入院。

2008年因“宫颈糜烂”当地医院行高频电波刀(LEEP)术，手术后逐渐出现阴道流液，呈水样、透明，不粘稠，无异味，无外阴瘙痒，无腹痛或腹胀，无明显腰酸。近两年逐渐加重，至当地医院就诊，2015年4月B超提示“宫腔积液”，宫颈多发囊肿；2015年7月当地医院宫腔镜检查及诊刮提示内膜息肉；手术后阴道排液仍无改善，2015年12月25日液基细胞学检查(TCT)、宫颈人乳头瘤病毒(HPV)正常，2015年12月28日复查B超：峡部肌层往宫腔突起囊肿19 mm×13 mm，“宫腔积液”，宫颈多发囊肿；检查肿瘤标志物CA199、CA125正常；2015年12月31日宫腔镜检查未见异常。后因工作繁忙未再就诊。2017年2月B超提示宫颈那氏囊肿，最大直径46.6 mm；2017年3月1日膀胱美兰试验阴性。患者于2017年3月23日在我院行“腹腔镜检查+盆腔粘连分解+双侧输卵管切除+宫腔镜检查+宫颈囊肿切除术”。

手术中情况：子宫直肠窝少许淡血性游离积液，乙状结肠广泛粘连于左侧盆壁，双侧输卵管走形迂曲，卵巢萎缩，外观未见明显异常。分离粘连，切除双侧输卵管。宫腔形态正常，内膜平整，双侧输卵管开口可见，宫颈管内未见明显内突的囊性结构。结合MRI仔细检查，自宫颈前唇膀胱沟打开，上推膀胱，分离膀胱宫颈间隙，亦未见明显外突的囊性结构，细针局部穿刺有囊性感，可抽出清亮液体。再次宫腔镜检查，距宫颈外口1～2 cm处8～9°可见轻微凹陷，并可见小孔，挤压见持续排液。在此凹陷处切开，扩大小孔，见2～3 cm囊腔，并在此囊腔上见小孔开放，依次打开，可见多房囊腔，电针切开，暴露全部囊腔，电切囊腔分隔及囊壁，电凝底部囊壁。冲洗，无活跃出血，囊腔内速以棉纱填塞。病理回报：宫颈管局灶上皮异型性，结合免疫组化考虑腺上皮增生。

患者术后阴道排液状况未见明显改善，于2017年6月2日在我院行腹腔镜全子宫切除+粘连松解术。手术顺利，台下切开子宫，宫腔内膜仍未见特殊，宫颈右前壁直径1.5 cm大小囊腔，内陷形成憩室样结构。术后病理回报：增殖期子宫内膜，部分复杂性增生伴中度不典型增生，及粘液性化生(图1)；多发性子宫平滑肌瘤，慢性宫颈炎及宫颈内膜炎。患者术后阴道排液症状消失。

病例警示：

一、阴道排液的鉴别诊断

1.妇科炎症：许多妇科炎症可引起分泌物增多，如急性阴道炎、宫颈炎、宫腔积脓(分泌物增多且质稠伴臭味)。

2.妇科恶性肿瘤：某些妇科恶性肿瘤可伴阴道分泌物增多。(1)宫颈癌：如宫颈腺癌，晚期宫颈癌，合并感染时，分泌物良多，持续且伴有奇臭味；(2)子宫内膜癌：绝经后女性，往往伴随有绝经后阴道出血；(3)输卵管癌：间歇性排出清澈或者黄红色液体，伴随有腹痛，腹部包块(输卵管癌三联征)。

二、从临床病理学角度认识“子宫内膜增生伴粘液性化生”

图1　子宫内膜复杂性增生伴粘液性变性HE染色

子宫内膜化生主要是指子宫内膜腺体细胞的形态变化。多种因素与子宫内膜化生相关，其中激素可能起主要作用，发生子宫内膜化生的个体绝大部分为绝经前并接受过雌激素治疗的女性，而在年轻女性中常常见于多囊卵巢综合征患者。子宫内膜化生常常见于以下三种情况：激素刺激、退行性改变及肿瘤。激素刺激造成的化生常常是多发或者弥漫性病变，多见于输卵管化生。而退行性改变则可以表现为炎性病变、间质崩解、表皮修复造成的多灶性化生，其中以乳头状合体细胞化生最为常见。子宫内膜上皮内瘤变或子宫内膜样腺癌也常伴有化生，有可能是基因异常导致化生[1]。

对于各种类型的化生形态学认识很重要，由于细胞体积增大，形态多样，容易误诊断为癌细胞。病理学中常见的化生包括：鳞状化生、子宫内膜纤毛与输卵管化生、粘液性化生、子宫内膜表面乳头状合体细胞化生、鞋钉细胞化生、嗜酸性化生、透明细胞或分泌性化生、子宫内膜间叶化生，其中粘液性化生比较少见[1]。粘液性化生往往出现在高雌激素状态或者围绝经期使用激素替代治疗的女性中出现。很少伴有宫颈狭窄，因此出现宫腔内充满粘液的情况少见。粘液性化生没有特异性的病理学特征，可以表现为子宫内膜上皮和腺体表面出现单纯的宫颈管柱状上皮或复杂的增生。

单纯粘液性化生表现为子宫内膜上皮表面或腺体中出现类似宫颈管样柱状粘液细胞，而没有复杂的结构。而复杂性化生则表现为腺体不规则，结构拥挤，伴随有腺体出芽或分枝，甚至是微乳头结构。而更复杂的化生则出现微腺体(小腺体背靠背)、微腺泡、筛孔结构(腺体之间没有间质)，有时候伴随有中性粒细胞浸润[2]。在子宫内膜息肉中，在内膜表面出现的复杂乳头样粘液化生被认为是良性的。而结构复杂的粘液性增生则往往意味着分化良好的粘液性腺癌。

粘液性化生根据粘液增生的范围、结构复杂性的程度以及可能出现腺癌的机会分为三类：

1.子宫内膜上皮表面或腺体中出现类似宫颈管样柱状粘液细胞，而没有复杂的结构。这种情况主要出现在围绝经期女性，而且是激素作用的结果。其发展为腺癌的可能性很小[3]。

2.粘液性化生伴随有轻微的结构复杂性和假乳头样结构[4]。在此类患者中，同时伴随有子宫内膜肿瘤的风险比较低。因此对于此类患者，周期性的进行内膜取样并不推荐。

3.此类粘液化生出现筛状腺体或者漂浮的粘液上皮表面出现微腺泡或者绒毛结构[5]。在此类患者中，随后的子宫内膜标本或者子宫切除标本中，75%的患者出现腺癌，然而大部分患者病变局限于粘膜层[6]。

还有一种粘液性化生更为少见：肠上皮化生。腺体被一排带有刷状缘的柱状细胞、杯状细胞以及数量不等的内分泌细胞所替代，免疫表型与肠上皮相同，表达绒毛蛋白、CK20、CDX2以及嗜铬蛋白[2]。与子宫内膜相比，宫颈管内更常见肠上皮化生，且与浸润性宫颈腺癌相关。因此当出现肠上皮化生时应注意除外宫颈管病变。

在子宫内膜不典型增生给予大剂量孕激素治疗的患者中，可能出现粘液化生，这种化生伴随有结构轻微复杂性，且这种化生可能伴随有内膜和腺体其他类型的化生如：输卵管化生等[7]。

目前对于粘液性化生的认识并不充分。一般而言，对于没有明显复杂结构的患者，发展为腺癌的风险较低。而对于出现筛孔或微乳头结构的病例大部分会发展为腺癌。因此对于出现复杂性结构的患者需要6个月之类通过诊刮重复取材。对于持续性粘液化生的患者则需行全子宫切除术[8]。

综上所述，本文患者并无激素治疗等导致内膜变化的诱因或病史，而以宫颈LEEP手术为起点出现症状，恰又有宫颈囊肿，所以直到子宫切除术后也没有意识到排液是来源于子宫内膜。而另一方面，其个案从头到尾的鉴别诊断工作还是非常充分的，即便诊断有些延迟，但毕竟终于找到了病因，使我们又增加了可贵的临床经验。

【参考文献】

[1]张晓明，董颖，李挺. 子宫内膜化生性改变[J].中华病理学杂志，2013，8：561-565.

[2]Nicolae A，Preda O，Nogales FF. Endometrial metaplasias and reactive changes：a spectrum of altered differentiation[J].J Clin Pathol，2011，64：97-106.

[3]Deligdisch L. Hormonal pathology of the endometrium[J].Mod Pathol，2000，13：285-294.

[4]Ross JC，Eifel PJ，Cox RS，et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the endometrium. A clinicopathologic and histochemical study[J].Am J Surg Pathol，1983，7：715-729.

[5]Nucci MR，Prasad CJ，Crum CP，et al. Mucinous endometrial epithelial proliferations：a morphologic spectrum of changes with diverse clinical significance[J].Mod Pathol，1999，12：1137-1142.

[6]Lehman MB，Hart WR. Simple and complex hyperplastic papillary proliferations of the endometrium：a clinicopathologic study of nine cases of apparently localized papillary lesions with fibrovascular stromal cores and epithelial metaplasia[J].Am J Surg Pathol，2001，25：1347-1354.

[7]Moritani S，Kushima R，Ichihara S，et al. Eosinophilic cell change of the endometrium：a possible relationship to mucinous differentiation[J].Mod Pathol.2005，18：1243-1248.

[8]Turashvili G，Childs T. Mucinous metaplasia of the endometrium：current concepts[J].Gynecol Oncol，2015，136：389-393.