踝关节骨折并发深静脉血栓形成危险因素及D-二聚体监测价值

李完行，　王道成

滁州市第一人民医院 骨科，安徽 滁州 239000

踝关节骨折是常见的下肢创伤性骨折，多由间接暴力引起，临床表现为踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀斑、青紫，无法行走[1]。检查时可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，且可有骨擦音。深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是踝关节骨折的常见并发症，其主要原因为治疗过程中需长时间休息，无法下床活动所致[2]。DVT形成后，严重影响患者生活质量及健康状况，严重者可致使血栓脱落，随血液循环到达肺动脉出现肺栓塞，患者出现右心衰竭或肺动脉高压，甚至出现休克、猝死[3]。因此，踝关节骨折并发DVT形成已成为临床一大研究热点。研究发现，血清D-二聚体的表达在DVT的发生、发展中起重要作用[4]。目前，临床对于踝关节骨折并发DVT形成的危险因素报道较少。本研究探讨踝关节骨折并发DVT形成的危险因素及监测D-二聚体的价值。现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取自2015年5月至2016年6月踝关节骨折患者80例作为研究对象，所有患者均经X线检查明确诊断为踝关节骨折。根据并发DVT情况分为DVT组(n=30)与非DVT组(n=50)。纳入标准参考文献[5]：(1)符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)无其他严重疾病；(4)心肝肾功能正常；(5)无凝血功能障碍；(6)骨折前无其他因素导致静脉栓塞；(7)依从性好，可配合研究。排除标准：多发骨折；陈旧性踝关节骨折；病理性骨折；患有精神疾病；正在进行抗凝治疗。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2研究方法两组患者均行手术治疗。记录并比较两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史、骨折类型、AO分型、麻醉方法、糖尿病史、高能量损伤及术前静脉血栓形成危险度评分量表(risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)评分等一般资料。分别于患者术前及术后3、5 d采集静脉血，以3 000 r/min离心15 min，分离血清、留取血浆等待检测，采用免疫比浊法检测D-二聚体水平，试剂盒购自广东联康药业有限公司，操作严格按照说明书进行。

2　结果

2.1两组患者基线资料比较与非DVT组比较，DVT组患者年龄、高能量损伤、糖尿病史及术前RAPT评分均偏高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者各时点D-二聚体水平比较术前、术后3 d，DVT组患者D-二聚体水平显著高于非DVT组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d，两组患者D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

表2　两组患者各时点D-二聚体水平比较浓度/mg·L-1)

2.3DVT形成危险因素分析Logistic回归分析显示，年龄、D-二聚体、高能量损伤、糖尿病史均为DVT发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3　DVT形成危险因素分析

3　讨论

踝关节骨折术后并发DVT为常见的静脉疾病，主要形成因素为受伤后血液在深静脉内不正常凝结，导致血管狭窄、闭塞，同时，还受骨折周围血管破裂或损伤以及创伤引发的机体高凝状态等因素影响，给患者生命健康带来严重危害[6-7]。有研究报道，下肢骨折后手术治疗患者DVT的发生率高达40%[8]。孙宁等[9]研究报道，踝关节骨折术后DVT的发生率为34.58%。本研究对80例踝关节骨折患者进行研究，其中，30例患者出现深静脉血栓，发生率为37.5%。

Karich等[10]报道，股骨干骨折及髋关节术后DVT发生率高于踝关节骨折，分析其原因可能为踝关节骨折常由非高能量损伤所致，可减少对周围组织及血管的影响，因而其DVT发生率低于其他类型骨折。高能量损伤是指致病因素中有高能量释放于组织中的一种损伤[11]。高能量损伤可造成广泛的软组织损伤以及静脉挫伤，使机体神经及内分泌系统发生一系列变化，促使血小板迅速升高，破坏凝血系统，分泌多种因子使血小板加速凝聚，导致产生高凝状态[12]。新生的大体积血小板被活化后，会释放更多趋化因子及黏附分子，增强血小板的粘附、聚集能力，从而释放更多的血栓烷等血栓形成前体物质，增加DVT形成的危险性[13]。静脉血栓发生率与创伤能量的增加存在密切关系，创伤造成的静脉挫伤也可致使静脉血栓形成[14]。本研究结果显示，DVT组的高能量损伤患者显著高于非DVT组，且Logistic回归分析显示，高能量损伤是DVT形成的危险因素。

DVT组患者年龄明显高于非DVT组，说明年龄与深静脉血栓也存在一定联系[15]。糖尿病患者心血管、微血管以及大血管病变等并发症发生率普遍较高，而与并发血栓的相关性也逐渐受到重视[16]。糖尿病患者骨折后发生DVT主要与以下因素有关[17-18]：(1)骨折后机体处于应激状态，血糖变化幅度较大，体内会释放大量细胞因子，激活体内的内、外源性凝血系统及血小板；(2)骨折术后体内血流动力学改变，下肢静脉血流处于瘀滞、滞流状态，增加静脉血栓风险。本研究显示，有糖尿病史患者DVT的发生率更高。围术期血糖控制不佳者是发生静脉血栓的高危人群。因此，控制患者血糖对降低静脉血栓具有重要意义。

有研究报道，发生血栓患者的D-二聚体显著高于正常人，但在妊娠、冠心病等病理状态下也会呈升高状态[19]。D-二聚体是特异性的纤溶过程标志物，对其水平进行监测可诊断是否形成血栓，从而说明机体存在继发性纤溶过程[20]。因此，动态监测D-二聚体水平对早期术后形成血栓具有良好的预测作用。本研究显示，术前、术后3 d，DVT组患者D-二聚体水平显著高于非DVT组患者，提示D-二聚体水平作为初筛指标，在预测DVT的发生中具有一定价值。

综上所述，年龄、D-二聚体、高能量损伤、糖尿病史均为踝关节骨折并发DVT形成的危险因素，D-二聚体对于DVT形成的早期诊断具有一定价值。但本研究样本量较少，研究结果可能会产生一定偏倚，对于踝关节骨折并发DVT形成的危险因素还需进一步大样本量研究。

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