抗血小板药物个体化治疗对缺血性脑卒中患者影响

李雪艳，　李海妹，　裘雪艳，　赵沙沙，　刘万根，　刘金峰

沧州市中心医院 神经内六科，河北 沧州 061000

缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，临床症状主要包括头痛、头晕、眩晕、恶心、呕吐等。目前，缺血性脑卒中的主要治疗手段有抗凝、溶栓、降纤、脑保护等[1-2]。多项循证医学研究表明，抗血小板药物能够有效预防缺血性卒中[3-4]。但是，抗血小板药物的作用存在个体化差异，根据患者对抗血小板药物的反应差异，为患者个体化选择抗血小板药物得到越来越多的关注[5-6]。沧州市中心医院自2017年1月至2018年1月对缺血性脑卒中患者采用抗血小板药物个体化治疗，取得较好临床疗效。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究患者共120例，均为24 h内起病的短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中患者。排除标准：(1)存在阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物禁忌证者；(2)近期行冠状动脉搭桥术或经皮冠状动脉介入术者；(3)患有出血性疾病、血液疾病或有出血倾向者；(4)对本研究药物过敏者；(5)伴有不同程度的肝、肾功能不全者；妊娠或哺乳者；(6)伴有精神障碍或不能配合治疗者。将患者随机分为A组和B组，每组各60例患者。A组患者年龄44～74岁，平均年龄(53.53±8.72)岁；男性29例，女性31例。B组患者年龄44～75岁，平均年龄(53.41±8.60)岁；男性27例，女性33例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法给予A组患者阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗：阿司匹林每次100 mg、每天1次，氯吡格雷每次75 mg、每天1次。给予B组患者抗血小板药物个体化治疗：入院时，阿司匹林每次100 mg、每天1次，氯吡格雷每次75 mg、每天1次；7 d后，测量血小板最大聚集率，将B组患者根据阿司匹林和氯吡格雷抵抗情况分为无抵抗组(a组)、单纯阿司匹林抵抗组(b组)、单纯氯吡格雷抵抗组(c组)、双重抵抗组(d组)。a组继续给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗；b组调整药物为西洛他唑每次50 mg、每天2次，氯吡格雷每次75 mg、每天1次；c组调整药物为阿司匹林每次100 mg、每天1次，替格瑞洛每次90 mg、每天2次；d组调整药物为西洛他唑每次50 mg、每天2次，替格瑞洛每次90 mg、每天2次。两组患者均持续治疗30 d。

1.3观察指标比较两组患者治疗前、后的美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，以及出血事件、主要心脑血管不良事件(major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE)、不良反应发生率。

2　结果

两组治疗前NIHSS评分、IL-6、hs-CRP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分、IL-6、hs-CRP均明显低于本组治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。A组发生牙龈出血1例、消化道出血2例、皮肤瘀点2例，出血事件发生率为8.3%(5/60)；B组发生消化道出血1例，出血事件发生率为1.7%(1/60)。两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组发生脑梗死2例、再发心肌梗死1例，MACCE发生率为5.0%(3/60)；B组发生再发心肌梗死1例，MACCE发生率为1.7%(1/60)。两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组发生胃肠道不适1例，不良反应发生率为1.7%(1/60)；B组发生皮疹1例，不良反应发生率为1.7%(1/60)，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组治疗前后NIHSS评分、IL-6、hs-CRP比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3　讨论

脑卒中的发病率、致残率及病死率均较高[7-8]。抗血小板药物能够有效预防缺血性脑卒中的发病，同时预防其复发。但是，有部分患者应用抗血小板药物的效果欠佳，仍会出现缺血性脑卒中，这种现象即为抗血小板药物抵抗现象[9-11]。阿司匹林抵抗的原因包括[12-14]：(1)与基因多态性存在一定联系。(2)血小板的环氧酶-2途径产生的血栓烷-A2可能是其产生机制之一。(3)患者依从性较差、与非甾体类抗炎药物等合用时存在药物相互作用等，均会对阿司匹林抵抗产生影响。氯吡格雷抵抗的原因包括[15-17]：(1)外部因素，包括剂量不足、生物利用度低、患者依从性较差、药物之间存在相互作用等。(2)内部因素，包括血小板激活途径变异、胰岛素抵抗、血小板高反应性、基因多态性等。当出现阿司匹林抵抗和(或)氯吡格雷抵抗时，常规的阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的疗效会大幅下降。有研究表明，抗血小板药物个体化治疗对缺血性脑血管病患者可发挥有效的二级预防作用，降低缺血性脑血管病的发病率、复发率及致残率，改善患者生活质量[18-19]。本研究结果中，B组患者治疗后NIHSS评分、IL-6、hs-CRP、出血事件和MACCE发生率均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，对于缺血性脑卒中患者，抗血小板药物个体化治疗比阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗疗效更好。

综上所述，抗血小板药物个体化治疗对缺血性脑卒中具有积极影响，可显著改善炎症因子水平，减少MACCE和出血事件发生，安全性较高。

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