“双心医学”模式在慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者中的应用

林 红 潘玉环

哈尔滨市胸科医院心内科，黑龙江哈尔滨 150056

双心医学，也称为心理心脏病学，主要是研究人的心理与心血管系统疾病之间的关系，并通过控制精神心理疾病从而干预心血管疾病的转归[1]。慢性心力衰竭（CHE）是多种心脏疾病发展的终末阶段，其发病率与死亡率都很高。美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级中，心功能Ⅳ级者年病死率高达40%～50%，超过恶性肿瘤病死率[2]。慢性心衰患者由于反复住院，产生了巨大的心理及经济压力，由此引发出焦虑抑郁等诸多心理问题。而焦虑抑郁又影响着患者的治疗和预后。焦虑抑郁障碍在CHF患者中的发病率明显高于其他心脏疾病，并且是一般人群的4～5倍[3]。2014年一项前瞻性研究[4]发现，焦虑抑郁会显著增加心力衰竭患者的病死率，是预测心力衰竭预后的独立危险因素。因此慢性心衰合并抑郁等心理障碍成为当前颇受关注的问题。本课题主要是观察“双心医学”模式在慢性心衰伴抑郁障碍患者中的治疗效果，为临床提供一定的指导和帮助。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年6月～2017年5月我院收治的100例慢性心衰合并抑郁障碍的患者为研究对象。所有患者均符合WHO心衰诊断标准[5]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级。同时SDS评分＞53分（SDS标准分≥53分以上提示合并抑郁症状）。根据随机数字表随机将入选患者分为试验组和对照组，各50例。其中冠心病68例，高血压心脏病15例，扩张性心肌病10例，心脏瓣膜病7例。治疗组男21例，女29例，年龄35～90岁，平均（64.92±11.02）岁；对照组男23例，女27例，年龄29～93岁，平均（70.16±13.11）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1　两组患者治疗前后NYNA心功能分级改善情况比较[n（%）]

1.2　排除标准

（1）近1个月内出现的心肌梗死、心源性休克、严重室性心律失常等。（2）各类脑器质性病变及其他神经系统病变引起临床症状的患者。（3）慢性肝肾疾病及甲状腺功能减低者。（4）有意识障碍，智力障碍，或者不能配合问卷调查者。

1.3　方法

1.3.1药物治疗 入选者均选用常规的慢性心衰药物治疗，包括强心、利尿，扩冠，营养心肌及抗凝等治疗。对SDS评分＞53分者，可以给予氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北药厂，JX19980123）早晨及中午各1片治疗。

1.3.2“双心医学”模式的干预 试验组在常规治疗基础上给予“双心医学”模式的干预，包括心理干预、行为干预及放松训练三方面。每周1次，单次干预时间为30～60min，每疗程为4周，双心模式干预3个疗程后再次测评。（1）心理干预：对试验组的患者给予恰当的心理干预。医生与患者之间要建立良好的沟通，要具备细心，热心，耐心和爱心这“四心”，从心理上帮助患者认识到心衰发生，发展的过程，并合理解释心衰的转归和预后。取得患者的信任，并帮助患者树立战胜疾病的信心。（2）行为干预：对试验组的患者加强心理疏导，纠正其不良习惯（如戒烟、戒酒，合理膳食等）。同时调节睡眠，缓解紧张情绪。增强患者的自信心，从而减轻心理压力。（3）放松训练：采用音乐疗法进行放松训练。舒缓的音乐可以缓解由心脏疾病给患者带来的情绪负担和压力，使心情放松，有益于抑郁和焦虑的改善[6]。

1.4　观察指标

治疗前后两组SDS评分（SDS标准分≥53分以上提示合并抑郁症状）、左室射血分数（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）、6min步行试验（6MWT）测定和NYHA心功能分级的改善情况[7]。NYHA心功能分级疗效判定标准[8]：显效：治疗后心功能改善2级或以上；有效：治疗后心功能改善1级；无效：治疗后心功能无变化或加重者。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.5　统计学方法

采用统计学软件SPSS16.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者治疗前后NYHA心功能分级改善情况比较

试验组显效33例，有效13例，总有效率92.00%；对照组显效17例，有效21例，总有效率76.00%。两组治疗前后NYHA心功能分级改善率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2　两组患者的LVEF、BNP、CRP、6MWD和SDS评分改善情况比较

治疗后试验组的LVEF、BNP、6MWD和CRP指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者的LVEF、BNP、CRP、6MWD和SDS指标改善情况均优于治疗前（P＜0.05）。见表2。

3　讨论

随着经济的发展，巨大的社会压力和不良的生活习惯，导致心血管疾病和精神障碍性疾病发病率不断升高。由于慢性心衰病程长，病情反复发作，患者社会功能和躯体功能减退，需要长期服药，不但增加了经济负担，而且令患者对疾病的恢复也失去信心。这是心衰患者发生心理障碍的主要原因。另外，某些抗心衰药物也会引起或加重心衰患者的焦虑、抑郁情绪[9]。随着焦虑抑郁程度不断加重，也严重影响心衰的预后[10]。CHF 患者中焦虑抑郁障碍的发病率逐年增高，最新研究显示，中国 CHF 患者中抑郁与焦虑障碍的发病率为 40.1%，且焦虑抑郁发病率与心功能级别呈正相关[11]。心功能分级越高，即心功能越差，心理障碍的发生率就越高[12-13]，丧失生活能力和工作能力的心衰患者有较高的抑郁患病风险[14]。

表2　两组患者治疗前后指标比较（±s ）

表2　两组患者治疗前后指标比较（±s ）

注：与同组治疗前比较，★P＜0.05

组别　LVEF（%）BNP（ng/L）治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后对照组　32.26±6.59　34.98±6.84　959.52±105.28　549.98±124.80试验组　30.72±5.98　37.84±6.46★　920.52±146.62　487.82±103.63★t 2.15 2.70 P＜0.05＜0.05组别　6MWD（m）　CRP（mg/L）　SDS（分）治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后对照组　257.50±75.61　348.06±97.49　18.49±3.73　11.92±3.49　66.38±5.95　53.86±9.30试验组　245.76±69.78　423.48±79.01★　17.38±4.57　 6.97±2.16★　67.22±5.40　46.64±6.97★t 4.25　8.51　4.40 P＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

心力衰竭合并抑郁障碍的患者次要终点和死亡风险的发生率明显升高[15]。心衰与抑郁障碍相互影响，因此现在慢性心衰合并抑郁障碍越来越受到重视。

早在2000年，我国著名的心血管专家胡大一教授就提出了“双心医学”的概念。“双心医学”要求对患者的身心疾病同时进行干预。临床医生在治疗患者心血管疾病的同时，也要关注患者的思想动态。同时解决病人存在的躯体疾病和精神心理问题[16]。从而达到真正意义上的身心和谐统一。“双心医学”模式对改善患者心功能的作用尤为明显[17]。经临床研究表明，对于“双心”患者，在常规纠正心衰的基础上给予心理干预，能够提高生活质量，尤其对心理障碍程度较轻的心力衰竭患者，心理干预能明显改善心力衰竭患者焦虑抑郁状态。心力衰竭患者心理障碍的发生机制与神经体液调节机制，自主神经调节机制，免疫相关机制及社会心理相关机制均有关[18]。通过对心衰患者进行心理干预，部分原因可能是纠正了因抑郁等不良心理障碍所导致的交感神经系统过度刺激引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS） 系统的激活，避免了血管收缩、水钠潴留所导致的心衰发展与恶化[19]。

本课题所应用的指标，左室射血分数（LVEF）、B型钠尿肽（BNP）、C反应蛋白（CRP）、6min步行试验（6MWT）都是判断心衰严重程度和预后的指标，通过这些指标可以反映临床心功能好转的情况。本文通过对两组治疗前后数据进行统计学处理，分析结果显示，试验组与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P＜0.05）（LVEF治疗后两组比较，t=2.15，P＜0.05；BNP治疗后两组比较，t=2.70，P＜0.05；6MWD治疗后两组比较，t=4.25，P＜0.05；CRP治疗后两组比较，t=8.51，P＜0.05；SDS治疗后两组比较，t=4.40，P＜0.05。可见应用“双心医学”模式治疗的患者，治疗后在NYHA心功能分级、LVEF、BNP、CRP、6MWT测定和 SDS评分方面均有明显改善。可见应用“双心医学”模式对慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者进行治疗，能够在改善心衰症状的同时，调节抑郁情绪，改善心理障碍。

综上所述，“双心医学”模式在慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者的临床治疗中效果显著，不但改善了慢性心衰患者的疾病状态，而且也帮助纠正患者抑郁障碍，值得临床推广应用。

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