SAPHO综合征的临床及影像学表现

刘爱维 ，潘文萍 ，侯岩峰 ，王秀花 ，王　庆 ，王占奎

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东省千佛山医院风湿免疫科，山东 济南 250014）

SAPHO 综合征包括滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulsis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis）［1］，是一种少见的累及骨、关节和皮肤的慢性无菌性炎症性疾病。目前我国尚无SAPHO综合征确切的流行病学资料。由于该病临床表现不一，常易漏诊、误诊。现回顾性分析山东省千佛山医院2013—2016年收治的7例SAPHO综合征的临床及影像学资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料7例中，男1例，女6例，男女比例为 1∶6；年龄 28～59 岁，平均（46±12.4）岁，男性平均年龄34岁，女性46.3岁，中位数47岁。病程2个月～10年，平均33个月。从出现皮损或骨关节受累等症状到确诊2个月～4年，平均15.8个月。7例中1例骨关节受累早于皮损（其中1例以前胸壁及腰背部疼痛为首发症状，1例以骨髓炎为首发症状），4例皮损与关节损害同时出现，2例皮损早于骨关节受累，表现为手足脓疱疹。1例姐姐患银屑病，其余家族中无相关性疾病。7例中，1例神经性疱疹，2例掌趾脓疱病，1例非骨化性纤维瘤，1例脚气感染。

1.2诊断标准国际上对SAPHO综合征的诊断标准尚未统一，目前推荐2012年Nguyen等［2］提出的诊断标准：①骨关节炎表现+聚合性痤疮或爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；②骨关节炎表现+掌趾脓疱病；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮损；④慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮损。满足4个条件之一即可确诊。

1.3仪器与方法本组7例均行X线、CT、MRI及核素骨扫描（ECT）检查。X线检查采用GE数字X射线摄影机（Discovery XR650），90 kV，220 mA。 CT扫描采用GE Discovery宝石高清能谱CT。扫描参数：120 kV，445 mA，螺距 5 mm，层厚 5 mm，重建矩阵512×512，行常规仰卧位横断面扫描。MRI扫描采用 Siemens 3.0 T MRI扫描仪（Magnetom Skyra）及液体衰减反转恢复序列。ECT采用GE的放射性核素骨显像设备 SPECT（Infinia Hawkeye 4），平面采集。显像剂采用99Tcm-亚甲基二磷酸盐（天津原子高科技同位素医药有限公司），剂量20 mci，静脉注射2 h后行全身骨显像前、后位扫描。

2　结果

本组7例均有前上胸壁疼痛，主要累及胸锁关节，其次为肋软骨和肋骨前端。5例累及胸腰椎者，1例累及骶髂关节，2例累及四肢关节，1例累及下肢长骨。

2.1实验室检查血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能基本正常，1例白细胞计数15.5×109/L，轻度升高；2例总蛋白轻度降低；5例血沉加快，最高值为50 mm/h，2例正常。C反应蛋白2例正常，5例升高，最高值为127 mg/L。HLA-B27阴性6例，1例未查。抗链球菌溶血素（ASO）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）5例阴性，1例未查。自身抗体均阴性。

2.2影像学表现①X线检查：1例行腰椎X线摄片，胸腰椎病变显示椎体终板硬化、椎间隙狭窄、椎旁骨化等（图1）。②CT检查：7例均清晰显示前上胸壁，胸骨角、胸肋关节、胸锁关节等部位出现胸骨柄、胸骨角骨质明显硬化、增厚，甚至胸骨柄联合部位呈骨性融合改变（图2，3）。胸腰椎受累骨增粗、硬化（图4，5）、髓腔狭窄，2例椎体骨质破坏、椎间盘炎和关节侵蚀破坏，椎间隙变窄，甚至消失。③MRI检查：1例表现为椎体终板不规则侵蚀破坏，椎体硬化，椎间隙变窄，椎体变形，骨髓T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。7例中腰椎病变最显著，椎体终板骨质破坏，椎间隙狭窄。1例以骨髓炎发病，右股骨骨髓病变，髓腔内见弥漫长T2信号，信号欠均匀（图6）。④ECT检查：7例均行ECT检查，均呈现骨放射性异常浓聚灶，表现出典型的“牛头征”（图7）。1例胸腰椎体也有异常浓聚。

3　讨论

SAPHO综合征是一种主要累及皮肤、骨与关节的慢性无菌性炎症性疾病，发病年龄在30～50岁，女性多于男性［3］。 Chamot等［1］于 1987 年首次提出这一概念，此前该病曾用名：获得性骨肥厚综合征、前胸壁炎症综合征、痤疮相关脊柱关节炎等50多种。本病罕见，国外报道［4］称其在白种人中的发病率可能不超过1/10 000，在日本人中的发病率约0.001 44/10万［5］，临床报道少见。近年来，随着临床医师对该病认识的增加，我国临床报道的病例和文献逐年增加。

SAPHO综合征主要表现为骨关节受累症状和皮肤损害改变。骨炎和骨肥厚是骨关节特征性改变，常累及中轴和外周骨及关节，表现为受累骨关节处发作性肿胀、压痛。前胸壁骨炎（胸-锁-肋骨）是最先出现也是最具特征性的临床症状，高达65%～90%［6］。严重时还可压迫邻近神经血管，引起上胸壁疼痛和水肿（胸出口综合征）。该部位初期症状（肿胀、疼痛及发红）明显，并反复发作［7］。其次脊柱受累，表现为相邻两椎体融合，以胸椎最多见，腰椎、颈椎亦可累及［8］。骶髂关节受累的报道率差别很大，最高可达52%，多呈单侧骶髂关节炎。本组1例以股骨骨髓炎发病。典型的皮肤改变主要为脓疱病和痤疮。脓疱病以女性为主，掌跖脓疱病（表现为手掌、脚掌的黄色皮内无菌脓疱）多见，脓疱性银屑病较少见。严重的痤疮，以男性多见。

皮损和关节改变可同时发生，也可发生在骨骼关节改变前后（相距数月到数年不等），或始终无皮肤改变，给本病的诊断增加难度。本组1例确诊时间长达4年。皮疹先发与关节症状先发者约各半，多数患者的皮疹与关节症状的缓解、加重呈平行关系。

由于临床症状不典型，影像学表现对本病的诊断尤为重要。骨关节病变可累及中轴及外周骨，早期影像学特征变化是骨质增生，其特点为慢性骨膜反应和骨皮质增厚，晚期可引起骨性肥大。

X线是诊断SAPHO综合征最基本、最重要的检查方法，早期可显示无异常或前上胸壁有慢性骨膜反应，继之显示骨皮质增厚，有骨炎样改变，出现胸骨上端、双侧锁骨内侧端、双侧上部前肋等处骨增厚、硬化，各关节间隙变窄，甚则融合，且病变逐渐扩大。脊柱受累主要表现为椎体终板软骨硬化，椎间隙变窄。骶髂关节受累多为单侧，早期显示关节间隙模糊，继之出现关节破坏，关节间隙变窄，甚至消失，邻近髂骨增生、硬化、关节强直。长骨受累者，以股骨下干骺端和胫骨上骨骺端最常见，显示骨髓腔变窄，有的出现骨质破坏；累及扁骨者，以髂骨和下颌骨多见，均为骨质硬化、骨肥厚。外周关节以髋关节、膝关节、踝关节多见，显示关节处破坏、间隙变窄，甚至消失。本组7例均累及前上胸壁，但均有骨质增厚。其中1例累及长骨，出现骨质破坏。

CT和MRI检查可早期显示胸肋骨、软组织增厚，与X线平片相比，能够早期诊断滑膜炎和骨炎，有助于确定病灶。MRI能更清晰地显示椎体、骨髓炎症改变及椎间盘变化。病程长者可见骨质增生性骨炎，椎体和椎间盘有损伤，椎旁弥漫性骨化，桥状骨赘形成。扁骨病变最常累及髂骨和下颌骨，CT扫描可见关节面髂骨侧面骨质硬化，重者可延伸至髂骨。胸锁关节病变是本病较特征性变化。本组7例均行CT扫描，早期即可显示骨膜反应、骨质硬化和骨质破坏等病变，且有不同程度的骨质硬化及破坏。胸腰椎矢状位CT扫描亦显示椎体破坏，可见其对本病有重要价值。

ECT最敏感，可早期显示骨损害，优于CT和MRI。本组7例行ECT，可见胸骨、胸锁关节及相邻肋骨处出现放射性核素聚拢增高，呈“牛头状”，即牛头征［9］，是SAPHO综合征的特征性影像表现。

总之，SAPHO综合征临床表现复杂多样，且医师对其缺乏全面认识，给早期诊断增加难度，影像学检查在诊断方面具有重要意义。对不典型患者应注意检查皮肤损害，必要时行ECT，观察前胸壁是否受累，胸锁肋关节有浓聚灶对诊断本病有重要价值，可减少不必要的活检或手术创伤。另外，应注意与骨肿瘤、脓疱病及骨关节病的鉴别。联合多种影像学检查手段，可大大提高该病的诊断准确率。

［参考文献］

［1］Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al．Acne-pustulosis-hyperostosis-os-teitis syndrome.Results of a national survery.85 cases［J］．Rev Rhum Mal Osteoartic，1987，54：187-196.

［2］Nguyen MT，Borchers A，Selmi C，et al．The SAPHO syndrome［J］．Semin Arthritis Rheum，2012，42：254-265.

［3］Van Doornum S，Barraclough D，McColl G，et al．SAPHO：rare or just not recognized？［J］．Semin Arthritis Rheum，2000，30：70-77.

［4］Kahn MF，Khan MA．The SAPHO sydrome［J］.Baillieres Clin Rh-eumatol，1994，8：333-362.

［5］Hukuda S，Minami M，Saito T，et al.Spondyloar thropathies in Japan：nationwide questionnaire wurvey perfom by the Japan Ankylosing Spondylitis Society［J］.J Rheumatol，2001，28：554-559.

［6］Depasquale R，Kumar N，Lalam RK，et al．SAPHO：what radiologists should know［J］.Clinical Radiology，2012，67：195-206.

［7］刘红光，王其军，卢明花，等.胸肋锁骨肥厚综合征临床影像学诊断［J］. 临床放射学杂志，2008，27（8）：1099-1102.

［8］Earwaker JW，Cotten A．SAPHO：syndrome or concept？ Imaging findings［J］．Skeletal Radiology，2003，32：311-327.

［9］Reyschmidt J，Hazleman BL，et al．The Bull’s head sign：scintigraphy pattern of sternoclavicular hyperostosis and pustulotic arthrosclerosis［J］．V Eur Radiol，1998：807-812.

图1　女，59岁。双手掌散在脓疱，右足内侧簇状脓疱，伴腰背部疼痛，右侧第2胸肋关节压痛2个月。腰椎侧位片示T11、T12和L1椎体骨密度不均、模糊，对应椎间隙较窄，相应小关节模糊；部分椎体边缘均示不同程度骨质增生，腰椎间隙较窄　图2　女，59岁。双手足掌趾脓疱6个月，胸锁关节疼痛20 d。CT示双侧第1胸肋关节、左侧胸锁关节处骨质硬化、密度不均　图3　男，34岁。前胸、双手足掌趾散在脓疱，伴前胸壁肿胀疼痛及腰背部疼痛2个月。CT三维重建示双侧胸锁关节面骨质欠规则　图4　女，47岁。双手足掌趾疱疹6年，胸锁关节处肿胀疼痛伴腰背部疼痛，右膝关节肿胀疼痛4年。腰椎CT MPR矢状位示L4～5及L5～S1终板毛糙、密度增加，考虑终板炎；L2椎体密度增加　图5　女，59岁。双手足掌趾脓疱6个月，胸锁关节疼痛20 d。腰椎CT MPR矢状位示T11、T12、L1、L2椎体密度增加　图6　女，28岁。双手足掌趾疱疹伴指甲损害，颈部红疹，伴右股骨外侧疼痛5个月。MRI压脂序列示右股骨中上段髓腔内见弥漫性片状高信号，信号欠均匀，病变长约12.8 cm　图7　女，47岁。双手足掌趾疱疹6年，胸锁关节处肿胀疼痛伴腰背部疼痛，右膝关节肿胀疼痛4年。前上胸壁可见异常放射性浓聚灶，呈“牛头征”改变（胸骨柄体连接与双侧胸锁关节和第1肋胸连接处受累），左侧第6前肋、L2、L4、L5椎体，两侧膝关节部位放射性异常增加