MSCT对后天性腹内疝的诊断价值

杨红兵 ，刘小琨 ，王　涛 ，赵小虎

（1.上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802；2.同济大学附属同济医院影像科，上海 200065）

腹内疝临床少见，早期临床表现不典型、诊断较困难。若不能及时诊断和处理，常造成肠梗阻、肠绞窄，甚至因肠坏死而危及生命。近年来，由于各类腹部手术的不断开展，后天性腹内疝的发病率有所增加。现回顾性分析2010年11月至2016年12月上海市嘉定区南翔医院及同济大学附属同济医院经手术证实的16例后天性腹内疝的CT资料，旨在探讨MSCT对后天性腹内疝的诊断及鉴别诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料16例中，男7例，女9例；年龄19～76岁，平均41.7岁。13例有腹部手术史，手术时间1～15年，其中3例曾行剖宫产术、3例阑尾切除术、2例结肠癌手术史、2例肠穿孔修补术、1例胃大部切除术、2例胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，另3例有盆腔炎病史。临床表现均有腹痛伴进行性加剧，恶心、呕吐11例，肛门停止排便排气9例，腹部压痛性包块12例，白细胞升高9例。16例因CT提示内疝或保守治疗效果不佳而手术，7例行单纯性疝松解术，9例行坏死小肠切除及吻合术。

1.2仪器与方法采用GE Brightspeed 16层螺旋CT 仪。扫描参数：120 kV，280 mAs，层厚 7.5 mm，层距1 mm，螺距1.5。扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。扫描方式为一次屏气不间断扫描，9例行腹部增强扫描，注射非离子型对比剂，采用高压注射器经静脉团注碘佛醇（320 mgI/mL）80～100 mL，流率 2.5～3.5 mL/s。分别于注射后28、70 s行动脉期、门脉期增强扫描。将原始横断面图像数据行薄层重组后送至AW4.5工作站行MPR，重建层厚1.25 mm。

2　结果

2.1MSCT表现16例术前CT均示小肠梗阻。14例局部肠管排列紊乱并扩张积液，肠壁水肿增厚，肠管聚集成团块状，位置相对固定；肠系膜血管向疝口伸拉、聚集、扭曲及充血水肿，由于疝口大小不等呈不同表现，10例聚集肠管系膜呈“缆绳征”（图1a），4例聚集肠管系膜结构呈“梳征”（图2a）。13例见带状或条片状束带影（图1，2b，3a），其中2例见多发束带影（图1）。 2例示空肠移位，呈“C”型，肠管积液、稍扩张（图3b），肠壁无明显水肿增厚。11例合并腹腔积液。增强扫描7例聚集肠管强化程度减弱，肠壁增厚，部分呈“靶征”（图2b），周围脂肪间隙模糊、密度增加。

2.2手术所见16例均行剖腹探查术，均证实为闭襻性小肠梗阻，其中粘连束带疝14例，粘连束带形成包括肠管-腹壁4例、肠管-大网膜2例、子宫-腹壁6例和肠管-膀胱2例。胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后吻合口后疝2例。9例肠管绞窄致肠缺血坏死，术中发现肠管变紫或发黑，行坏死肠管切除吻合术；另7例行束带松解肠管回纳术。

3　讨论

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常孔道、裂隙离开原有位置进入腹腔内某一解剖间隙［1］，此孔隙可能为先天或后天因素。腹内疝具有3个基本解剖结构特征，即疝口、疝囊、疝内容物［2］，其影像学及临床症状的病理学基础为异位聚集肠管所致的占位效应，狭窄疝口所致的闭襻性肠梗阻，以及易诱发的肠系膜血管绞窄。随着MSCT的广泛应用，CT诊断粘连性束带疝已显示出极高的敏感性和特异性［3-4］。异位积聚肠管所致占位效应为腹内疝所特有，疝囊部位则根据特定的解剖部位而有所不同。先天性腹内疝的发生部位多与特定的裂隙和隐窝位置有关［5］，如常见的十二指肠旁疝、盲肠周围疝等，发生部位相对固定，诊断更有方向性。后天性腹内疝是指后天因素，如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙、束带，肠管可经此疝入，形成粘连束带疝、吻合口后疝、部分盲肠周围疝等［6］，常与手术部位及术式有关，也可能与腹腔感染或外伤等有关，值得进一步探讨。

3.1后天性腹内疝的CT表现

3.1.1粘连性束带疝该病是指肠黏连系带与腹、盆壁有多个附着点时形成的束带状的腔隙，当腹内压发生改变时，肠管蠕动可疝入到该腔隙中，形成内疝［7］。根据疝口大小不同，粘连性束带疝可有不同CT表现：疝口较大时不易导致绞窄性肠梗阻，疝入的肠襻排列呈“U”或“C”字形；疝口较小时，疝入肠管积聚成团块状，形成闭襻性肠梗阻，肠系膜向疝口纠集，呈“梳征”或“缆绳征”［8-9］。由于闭襻性肠梗阻的存在，导致疝入的肠壁及系膜不同程度缺血，甚至肠壁坏死，影像表现为肠壁及系膜水肿增厚，周围渗出性改变，增强扫描肠壁及系膜不同程度强化减弱，横断位上形成“靶征”。粘连性束带疝并无解剖上的疝囊，而是腹腔内的潜在腔隙，并无实际包膜，肠管疝入后对周围结构推压形成假性囊状结构，其占位效应与疝口大小和疝入肠管多少等有关。该型腹内疝除与先天性腹内疝有共同的病理基础和相似CT征象外，还具有另外一个重要特征，即粘连束带，这是诊断该病的直接CT征象。通过多角度MPR观察，常可找到两端固定的粘连束带影，CT常表现为腹腔不同脏器、结构间带状或条片状密度增高影。粘连束带即为疝口标志，附近可见异位扩张小肠聚集成团，疝入肠管在束带处受压变细呈“鸟嘴状”改变，系膜血管向束带处移位聚集、充盈和拉长［10］。近年来，腹部手术尤其是剖宫产术所导致的子宫与腹壁之间的粘连束带是后天性腹内疝形成的重要原因之一。

3.1.2吻合口后疝该病包括胃大部切除术后疝、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后疝和直肠癌根治术后疝等［11］，其中以Roux-en-Y手术居多。该手术需切开横结肠系膜，将空肠拉向上方，穿过横结肠系膜进入网膜囊与胃吻合，常会造成肠系膜缺损［12］。通常疝入肠管以空肠输出段为主，其次为过长输入段、回肠、盲肠或网膜。Roux-en-Y吻合术后疝CT可表现为聚集成簇的小肠肠襻、肠系膜“漩涡征”及小肠积液扩张，聚集的小肠肠襻位于肠系膜上动脉后方有助于该病诊断。

3.2鉴别诊断腹内疝需与肠粘连和肠扭转所致的急性肠梗阻相鉴别：①粘连性肠梗阻较常见，其所致的梗阻部位移行带光滑且无疝口，无肠襻“异位征”、“囊袋征”，无局部占位效应，易与腹内疝鉴别。②肠扭转是肠襻沿其肠系膜长轴旋转后两端肠襻均受压造成的肠梗阻，CT表现为扭转的肠管、肠系膜血管围绕某中心排列形成“漩涡征”，与腹内疝内肠管、肠系膜向疝口聚集形成“梳征”或“缆绳征”不同，可作鉴别。

总之，后天性腹内疝是对传统腹内疝分型和流行病学的重要补充，该病可导致肠管绞窄坏死，临床表现无特异性，准确的术前诊断对其正确治疗至关重要。MSCT具有极高的分辨力及多种后处理技术，在显示聚集肠管、粘连束带及疝口等方面有强大优势，可为准确诊断腹内疝提供依据。

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图1　女，35岁，剖宫产术后粘连束带疝　图1a　冠状位MPR示疝口（白箭）及肠系膜血管纠集呈“缆绳征”，膀胱右上角与肠系膜粘连束带（黑箭），膀胱局部牵拉上移　图1b　矢状位MPR示子宫体与前腹壁切口之间粘连形成束带（白箭）　图2　女，29岁，剖宫产术后粘连束带疝　图2a　横断位示束带下方层面见疝口，肠系膜血管纠集、增粗、淤血呈“梳征”　图2b横断位示子宫与前腹壁之间粘连束带（白箭），疝入右侧小肠扩张、积液，肠壁水肿增厚呈“靶征”（黑箭），肠壁缺血，强化减弱　图3　男，44岁，肠穿孔修补术后粘连束带疝　图3a　横断位示肠管系膜间较长粘连束带（白箭），疝口较大　图3b　冠状位MPR示部分空肠移位至右侧，呈“C”型（白箭），轻度扩张、积液，周围脂肪间隙模糊