血清胱抑素C 纤维蛋白原及24小时尿蛋白定量对紫癜性肾炎儿童肾损伤程度的评估效果

　

紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)是一种继发于过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura,HSP)的肾小球疾病，据统计[1]，20%～80%的HSP患儿会累及肾脏，导致继发HSPN。肾脏受损程度很大程度上决定了患儿的预后，因此，及时对肾脏损伤轻重程度进行评估对于改善预后具有积极意义。目前，评估肾损伤严重程度的金指标是肾脏穿刺术，但该检测方法为一种有创检测，存在较大风险，患儿家长不易接受[2]。研究[3-4]显示，胱抑素 C(cystatin C,Cys C)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)和24小时尿蛋白定量与肾脏损伤严重程度存在一定关系，但是否可用于HSPN患儿肾损伤严重程度的评估还不得而知。鉴于此，本研究探讨血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量对HSPN儿童肾损伤程度的评估价值，旨在寻找一种快速、无创的肾损伤评估指标。

1　资料与方法

1.1一般资料以苏州新世纪儿童医院2014年1月至2016年12月收治的86例HSPN患儿为研究对象。其中，男性52例，女性34例；年龄4～16岁，平均(9.23±2.51)岁；病程3～6个月，平均(1.22±0.83)个月；肾小球病理分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级22例，Ⅲ级50例，Ⅳ级8例；肾小管间质病理分级：+级62例，++级18例，+++级6例，无++++级病例。纳入标准：所有患者均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊断标准[5]；入院前未接受任何治疗；均行超声引导下经皮肾穿刺活检术；患儿家属签署知情同意书。排除标准：血小板减少性紫癜、IgA肾病、系统性红斑狼疮等全身性疾病；梅毒、HIV、乙型肝炎病毒、丙肝等所致的肾损害；合并弥漫性血管内凝血、败血症、溶血等出血性疾病。

1.2方法

1.2.1生化指标检测患儿入院后，于清晨采集空腹静脉血5 mL，ETDA抗凝，分离血清。采用西门子ADVIA2400自动生化分析仪，免疫比浊法检测Cys C水平，Cys C检测试剂盒为宁波美康生物科技股份有限公司提供；采用凝固法检测Fbg，Fbg检测试剂盒为北京思塔高诊断产品贸易有限公司责任公司提供。留取24 h尿量，采用日立7180生化分析仪，比色测定法检测24小时尿蛋白定量，尿蛋白定量检测试剂盒为德赛诊断系统(上海)有限公司提供。

1.2.2肾脏穿刺活检患儿排尿后取俯卧位，B型超声定位引导下经皮肾穿刺，常规消毒，铺无菌洞巾，待麻醉生效后，B超引导下将18号肾穿针垂直进针，取肾组织(长约1.5 cm)送检。局部加压包扎后嘱患儿卧床24 h，24 h内喝2 000 mL水。

1.2.3肾小球及肾小管间质病理分级肾小球病理分级根据国际小儿肾脏病研究组协会(ISKDC)分类标准[6]分为Ⅰ～Ⅳ级；肾小管间质病理分级根据Bohle A等制定的分级标准[7]分为+、++、+++、++++，4级。

2　结果

2.1不同肾小球病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较86例患儿中肾小球病理分级I级6例，II级22例，Ⅲ级50例，Ⅳ级8例，不同肾小球病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。随着肾小球病理分级提高，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量均上升，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　不同肾小球病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较

注：CysC为胱抑素C，Fbg为纤维蛋白质；与上一级肾小球病理比较，*P<0.05

2.2不同肾小管间质病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较86例患儿中，肾小管间质病理分级：+级62例，++级18例，+++级6例。不同肾小管间质病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；随着肾小管间质病理分级提高，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量均上升，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2不同肾小管间质病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较

肾小管间质病理分级例数CysC(mg/L)Fbg(g/L)24小时尿蛋白定量(mg/kg)+级620.75±0.083.68±0.3838.96±7.85++级180.96±0.12*4.35±0.41*45.63±9.15*+++级61.47±0.15*5.34±0.63*59.28±10.65*F值13.10211.77515.985P值<0.001<0.001<0.001

注：CysC为胱抑素C，Fbg为纤维蛋白质；与上一级肾小管间质病理分级比较，*P<0.05

2.3相关性分析Spearman相关性分析结果表明，血清CysC、Fbg及24小时尿蛋白定量与肾小球病理分级(r=0.569,0.633,0.685,P<0.05)和肾小管间质病理分级(r=0.613,0.715,0.739,P<0.05)均存在正相关性。

3　讨论

HSPN属于肾脏损害，其发病率仅次于肾病综合征和急性肾小球肾炎，在儿童时期较为常见，是导致小儿慢性肾衰竭的主要原因之一[8]。HSPN肾损害表现为上皮细胞和内皮细胞增殖，肾小球系膜细胞增殖，其病理改变为坏死性小血管炎，同时可见肾小球系膜区和内皮下有IgA免疫球蛋白复合物沉淀，肾小球系膜细胞增生，肾小球毛细血管坏死，严重威胁患儿健康[9]。一直以来，HSPN患儿肾损伤严重程度的临床评估只能依靠肾脏穿刺活检，急需寻找一种安全有效的临床诊断方法用于评估肾损伤严重程度。

本研究结果显示，随着肾小球病理分级和肾小管间质病理分级提高，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量均显著上升(P<0.05)；不同肾小球病理分级患儿血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量比较均存在显著性差异(P<0.05)。以上结果表明，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量与HSPN患儿肾脏损伤严重程度密切相关，可以反映肾脏损伤严重程度。与王芳等[10]报道的结果相符，但其未对上述指标与肾小管间质病理分级的关系进行分析。段玉燕等[11]报道，24小时尿蛋白定量是影响HSPN患儿肾脏病理的因素之一，但其认为尿蛋白定量并不能作为评估肾损害的标准，只能作为一种协查指标。

CysC由12个氨基酸组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其生成速度恒定，与性别、年龄、肌肉量、饮食、肿瘤和炎症等指标无关。绝大多数CysC由肾小球滤过后经由肾小管重吸收进入血液，也就是说肾脏是CysC唯一清除器官，其血清水平与肾小球滤过率直接相关，可反映肾小球滤过能力[12]。Fbg是一种肝脏细胞合成的可溶性糖蛋白，由3条多肽链构成，纤维蛋白的前体。Fbg主要分布在血浆中，在止血、血栓形成的过程中具有重要作用。在肾脏病理改变过程中，凝血纤溶系统的平衡紊乱参与其中[13]。血浆Fbg水平升高与肾间质纤维化、肾小球进行性硬化和系膜增生存在紧密关系[10]。蛋白尿作为肾脏疾病常见的临床表现，可促进肾小管上皮细胞和肾小球系膜细胞分泌炎性因子，并可激活单核巨噬细胞表达炎性因子，导致肾小管的滤过率下降，参与肾脏疾病进展[14]。本研究结果显示，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量与肾小球病理分级和肾小管间质病理分级均存在明显正相关性。因此，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量可在一定程度反映肾脏损伤严重程度。

综上所述，血清CysC与Fbg及24小时尿蛋白定量与HSPN患儿肾脏损伤严重程度具有密切相关性，且检测方法简单、无创，易于获得，可作为肾脏损伤筛查的指标。

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