超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉在胃癌手术中的镇痛效果观察

崔守勇

(山东省齐河县人民医院 麻醉科, 山东 德州, 251100)

胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，临床多实施胃癌根治术治疗，患者术后常伴不同程度的疼痛，对其术后恢复有一定影响，此外术后剧烈的疼痛感也对患者康复的信心产生影响，因此术后常需要为患者实施合理且有效的镇痛手段以缓解疼痛[1]。腹横肌平面阻滞技术的出现使得胃癌根治术后镇痛取得一定突破。该镇痛手段是在患者腹横肌与腹内斜肌之间神经筋膜层使用局麻药物注射以对前腹壁神经产生阻滞作用，有着极佳的腹壁镇痛效果[2-3]。本研究对作者近2年收治的30例胃癌根治术后患者实施超声引导下腹横肌平面阻滞，观察其在胃癌手术术后镇痛的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2017年6月-2017年11月接受根治术治疗的胃癌患者40例，所有患者及其家属对研究的实施知情，并签署同意书; 根据随机数表法将40例患者分为对照组与观察组各20例。对照组男20例，女10例; 年龄50～70岁，平均(60.24±5.17)岁; 体质量45～76 kg, 平均(58.14±6.51) kg。观察组男19例，女11例; 年龄50～70岁，平均(60.18±5.02)岁; 体质量46～75 kg, 平均(58.02±6.48) kg。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 有可比性。

1.2　入选标准

纳入标准: ① 患者ASA麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级; ② 既往无阿片类药物及其他镇痛药物依赖史。排除标准: ① 合并外周神经病变、凝血功能障碍者; ② 合并严重心、肝、肾等脏器功能衰竭者; ③ 既往有心理疾病或精神疾病确诊史者。

1.3　方法

所有患者均接受胃癌根治术，患者进入手术室后为其开放外周静脉通路，给予患者0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，国药准字H20153019)、2 mg/kg丙泊酚(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20084531)、30 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)、0.1 mg/kg维库溴铵(成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411)诱导麻醉气管插管。

观察组实施超声引导下腹横肌平面阻滞: 插管后对腹壁实施常规消毒，并使用sonoscape开立提供的SPlS9EXP型超声仪，探头频率调整为10 MHz, 将探头置入侧腹壁髂嵴，深度约4 cm, 于患者一侧肋缘下放置无菌超声探头，由腹白线向外移动，先将腹横肌与腹直肌移行处找到，沿着光束纵轴平面将穿刺针(20 G)插入腹横肌与腹直肌之间，回吸若无血，则使用分离技术将0.375%罗哌卡因10 mL药物注入，再于腋中线与第12肋缘的交界处实施腹横肌平面阻滞，注入10 mL药物，另一侧肋缘实施方法一致，后使用0.375%罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103553)20 mL注入。

对照组患者给予常规麻醉，阻滞成功后30min开始实施手术，切皮时无需追加使用任何镇痛药，术中根据患者心率、舒张压等变化情况追加其他血管活性药物或舒芬太尼。术中患者均使用0.1 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵维持麻醉，必要时可给予患者1%～2%呼气末浓度的七氟醚，患者若术中出现心率、血压等高出正常值30%则追加0.1 μg/kg舒芬太尼，并增加药物输注速度，手术结束前45 min停止使用舒芬太尼及维库溴铵，手术结束后给予0.02 mg/kg阿托品及0.04 mg/kg新斯的明(江苏浦金药业有限公司，国药准字H20044811), 待患者拔管指征满足将气管导管拔除，术后持续实施静脉自控镇痛。

1.4　观察指标

① 镇痛效果: 采用视觉模拟评分法(VAS)[4]对患者拔管后、术后6 h、12 h、1 d、2 d的疼痛程度进行评估, VAS分值为0～10分，分值越高提示疼痛感越剧烈; ② 临床相关指标: 记录并比较两组患者切皮前、切皮后的心率、平均动脉压水平及舒芬太尼药物使用剂量; ③ 不良反应: 恶心呕吐、穿刺部位血肿、胸闷、局麻药物中毒、呼吸抑制等。

1.5　统计学方法

2　结　果

2.1　VAS评分

拔管后及术后各时间段观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2　临床相关指标

切皮后，对照组心率及平均动脉压均较切皮前升高，观察组则无显著变化，且观察组切皮后心率及平均动脉压水平显著低于对照组，舒芬太尼使用量显著少于对照组(P<0.05), 见表2。

2.3　不良反应

2组患者围术期均未发生明显不良反应。

表1　2组患者拔管后及术后各时点VAS评分比较　分

与观察组比较, *P<0.05

表2　2组患者切皮前后心率、平均动脉压水平及舒芬太尼使用量比较

与同组切皮前比较, *P<0.05

3　讨　论

胃癌根治术切口较长，患者术后常出现较明显的疼痛感。目前针对胃癌根治术术后镇痛的手段主要包括硬膜外自控镇痛及静脉自控镇痛，前者的效果较后者好，但前者极易导致与穿刺相关的诸多并发症及术后尿潴留、低血压等情况，限制其临床应用[5]。而静脉自控镇痛则是在术后为患者使用较大剂量的阿片类药物，极易导致患者出现恶心呕吐、呼吸抑制、认知功能障碍等诸多不良反应，而若将药物使用剂量减少，则镇痛效果将大大降低，因此还需要与其他不同作用机制的镇痛手段联合使用，以减少大剂量药物使用带来的不良反应，增强术后镇痛效果[6]。

腹横肌平面阻滞手段在2001年被首次提出，该阻滞手段是指在腹内腹横肌与腹斜肌之间神经筋膜层使用局麻药物注射，对前腹壁的神经起到阻滞作用，以达到更为理想的腹壁镇痛效果[7]。腹横肌平面阻滞主要在下腹部手术术后应用，该阻滞手段与静脉自控镇痛联合实施能够帮助下腹部手术患者术后镇痛所需要的阿片类药物使用剂量减少，而降低术后因使用阿片类药物带来的副作用发生率[8]。部分研究指出肋弓下腹横肌平面阻滞也可应用于上腹部手术镇痛，而因胃癌患者接受根治术期间手术切口需要较广范围的脊神经阻滞，阻滞范围由剑突至脐下，因此在为胃癌根治术患者术中实施腹横肌平面阻滞时选择肋缘下2点进入实施阻滞效果最佳[9-10]。本研究对观察组20例接受胃癌根治术治疗的患者术中实施腹横肌平面阻滞，而对照组患者则单纯实施常规麻醉手段，且两组患者术后均使用相同剂量的阿片类药物进行静脉自控镇痛。对比两组患者术后镇痛效果结果显示，观察组拔管后、术后各时点的VAS评分均低于对照组，提示观察组镇痛效果较对照组好，患者应用超声引导下腹横肌平面阻滞后疼痛感轻微; 此外本研究结果显示，观察组切皮时的血压及心率等波动情况较对照组小，且舒芬太尼使用量少于对照组，提示腹横肌平面阻滞在手术切皮时就已经产生理想的镇痛效果，利于减少术中其他麻醉性镇痛药物的使用剂量。

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[2] 王芬, 傅舒昆, 袁晓华, 等. 不同麻醉镇痛方式对胃癌根治术患者快速康复的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2017, 38(7): 592-596, 600.

[3] 吴海玲, 张凌宇, 梁敏, 等. 腹横肌平面阻滞对老年患者胃癌根治术后全麻苏醒期躁动的影响[J]. 福建医科大学学报, 2017, 51(3): 181-184.

[4] 王有财, 任莹坤, 王松涛, 等. 经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手术后的镇痛效果[J]. 实用医学杂志, 2016, 32(5): 858-859.

[5] 李凯, 朱志华, 高明, 等. 后路与肋缘下腹横平面阻滞对术后镇痛的对比[J]. 中华实验外科杂志, 2015, 32(8): 2019-2021.

[6] 陈红生, 徐兴国, 曹苏. 超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2015, 9(1): 174-175.

[7] 杨莉, 李凯, 李龙云, 等. 超声引导肋缘下多点腹横肌平面阻滞在胃癌开腹手术中的应用[J]. 中国实验诊断学, 2013, 17(8): 1477-1479.

[8] 刘炜, 李红彬, 张海静. 超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌术后镇痛的影响[J]. 中国实验诊断学, 2017, 21(1): 47-49.

[9] 钟妤, 谢玉波, 姜雅各, 等. 腹横肌平面阻滞联合地佐辛用于胃癌患者术后镇痛的效果及对热休克蛋白70水平的影响[J]. 广西医科大学学报, 2017, 34(6): 838-841.

[10]刘静, 孟志鹏, 赵燕. 超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后多模式镇痛对母乳喂养的影响[J]. 浙江医学, 2017, 39(9): 753-755.