复治肺结核合并重症肺炎患者的耐药性分析及相关干预对策

张廷军

(辽宁省沈阳市胸科医院 内科, 辽宁 沈阳, 110044)

肺结核作为常见的传染性疾病，发病率呈上升趋势，对人们的身心健康及生活质量存在严重危害，加之因营养状况、经济水平、治疗依从性等因素，会对预后产生不良影响，导致复制肺结核病例数呈逐年增加趋势[1-2]。研究[3]发现，因肺结核慢性消耗，造成患者体质逐渐变差，机体免疫能力降低，易并发肺部感染等并发症，而结核病的耐药性为主要诱发因素，能随着耐药性增加，进一步进展成重症肺炎，增加治疗难度及病死风险。因此，及时了解、制定耐药性结核病控制措施为临床防治结核病重点、难点，积极分析复治肺结核耐药性具有重要意义[4]。近年来，随着临床医学不断深入研究复治肺结核，针对复治肺结核的耐药性报道逐渐增多，但针对复治肺结核并发重症肺炎的耐药性分析鲜有报道[5]。本研究对复治肺结核合并重症肺炎患者的耐药性进行分析，探讨相关预防干预对策，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2015年1月—2017年6月本院接受诊治的76例复治肺结核并发重症肺炎患者作为研究对象，其中男45例，女31例，年龄32～80岁，平均(57.6±13.5)岁; 57例为社区获得性感染, 19例为外院院内感染。纳入标准: 所有入选对象均经临床检查确诊符合《肺结核诊断和治疗指南》内复治肺结核相关诊断标准[6]; 并经胸部X线等影像学、咽拭子标本检查确诊存在重症肺炎病症; 无矽肺、肺癌、慢性支气管炎与支气管扩张等情况; 排除存在人类免疫缺陷病毒感染、精神疾病、糖尿病、HIV感染及恶性肿瘤等情况者; 排除需长时间使用激素治疗者[7]; 本研究经本院伦理委员会批准; 所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1采集痰液标本: 所有患者在研究前均未接受结核类相关抗菌药物治疗，或在停用相关抗菌药物治疗3 d后对患者进行痰液标本留取。在医护人员正确指导下，在晨起刷牙后使用无菌生理盐水进行漱口3次，并将深部痰液咳出，弃掉第1次痰液，留取10 mL左右放入无菌盒内，在1 h内开展痰培养、药物敏感实验。于光学显微镜下进行检查。合格痰标本: 每个低倍视野(×100)下显示白细胞数>25个，上皮细胞数<10个，若标本显示未合格需重新留取。选择革兰染色法初步评估、判定致病菌种类; 持续使用上述方法送检3 d, 在培养获得同一菌种后，和革兰染色法检测获得菌种表现一致者则判定为致病菌。

1.2.2培养鉴定痰液细菌、药敏试验: 根据第3版《全国临床检验操作规程》进行细菌培养、鉴定操作; 根据临床、实验室标准协会制定的纸片扩散法抗菌药物敏感性实验执行标准第17版实施操作、结果判定。选择大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、标准菌株肺炎克雷伯杆菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853实施菌株质量控制，采用全自动微生物分析仪实施鉴定，所有操作均严格参照说明书执行。

1.3　统计学分析

2　结　果

2.1　病原菌分布结果

痰液细菌培养共培养出147株病原菌，其中34株为真菌, 47株为革兰阳性杆菌, 66株为革兰阴性杆菌; 而真菌常见为白色念珠菌，革兰阳性杆菌常见为肺炎球菌，革兰阴性杆菌常见为阴沟肠杆菌。见表1。

表1　病原菌分布结果

2.2　真菌耐药性结果

34株真菌均为念珠菌，对伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑及氟康唑的耐药性程度存在差异，其中真菌对酮康唑、氟康唑的耐药性表现最强，而对两性霉素B无显著耐药性。见表2。

表2　真菌对抗菌药物的耐药性分析[n(%)]

2.3　革兰阳性杆菌耐药性结果

革兰阳性杆菌对青霉素C、四环素、庆大霉素、氨苄西林、阿米卡星、妥布霉素、苯唑西林存在强耐药性，均高于80%; 对替考拉宁及利奈唑胺的耐药性表现较低，对万古霉素及亚胺培南无耐药性。见表3。

表3　革兰阳性杆菌对抗菌药物的相关耐药性检测结果[n(%)]

2.4　格兰阴性杆菌耐药性结果

革兰阴性杆菌对头孢唑林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星存在高耐药性，均≥80.0%; 对美洛培南、及亚胺培南、多黏菌素的耐药性表现较低; 见表4。

3　讨　论

肺结核作为临床常见的慢性、感染性肺部疾病，患者多伴有盗汗、长时间发热、消瘦、咳嗽、营养状态低下及咳痰等症状，若不及时接受有效治疗或是延迟诊断、处理不当，易反复发作，破坏支气管肺结构，且结核病能损害机体的免疫功能，增加病原体感染肺部风险[8]。研究[9]表明，复治肺结核病程长，病情复杂，易并发肺纤维化、支气管病变、肺气肿及胸膜增厚等合并症，且因机体免疫功能减弱，长时间应用抗生素治疗，导致耐药性易并发重症肺炎等严重疾病，增加临床治疗难度，危害患者工作及生活质量。而耐药情况发生为造成临床治疗结核病失败主要原因之一，因耐药肺结核临床治疗失败率较高，导致耐药结核杆菌相关传染源长时间存在，使其广泛传播风险显著增加，严重影响结核病防治工作。

表4　革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性检测结果[n(%)]

研究[10]显示，结核杆菌的耐药性和结核病临床控制关系密切，和结核病发病率呈正相关，和DOTS呈负相关; 故对结核杆菌的耐药性进行动态监测，对临床医学制定防治措施具有重要意义。相关研究[11]发现，肺结核并发重症肺炎多因肺部感染有关，而肺部感染又与真菌、病毒、细菌、寄生虫、衣原体及支原体等相关感染源有关，其中细菌感染作为多见。本研究结果显示，痰液细菌培养显示共培养出147株病原菌，其中34株为真菌，47株为革兰阳性杆菌，66株为革兰阴性杆菌，主要表现为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌，为社区获得性感染重要致病菌[12]。本研究结果表明，真菌感染的比例较高，主要表现为白色念珠菌; 而本研究发现合并真菌感染患者多以老年群体为主，且合并有营养不良、慢性肺部疾病，此类人群的免疫能力较低，患者的气管、支气管黏膜表面存在的免疫球蛋白表达降低，导致黏膜纤毛清除病原体能力减少，降低巨噬细胞吞噬功能及肺部防御能力，因此存在较高的真菌感染[13-14]。本研究结果表明，革兰阳性杆菌对青霉素C、四环素、庆大霉素、氨苄西林、阿米卡星、妥布霉素、苯唑西林存在强耐药性，对替考拉宁及利奈唑胺的耐药性表现较低，对万古霉素及亚胺培南无耐药性，提示检测革兰阳性杆菌存在较高的敏感性[15]; 且革兰阴性杆菌亦存在严重的耐药情况，其对头孢唑林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星等临床常用抗生素存在高耐药性，对美洛培南、及亚胺培南、多黏菌素的耐药性表现较低，敏感性较高[16]; 同时，鲍曼不动杆菌的耐药性表现最为严重，对多数抗菌药物存在较高的耐药性，故临床医学针对鲍曼不动杆菌感染的难度较高。

研究[17]发现，近年来，合并铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染的病例不但增多，特别是重症复治肺结核者次2种病菌相关外膜通透性增强，能释放碳青霉烯水解酶、Ampc酶等相关对多种抗生素存在高耐药性的β-内酰胺酶，是造成临床医学采用青霉素、第1代头孢菌素类等相关抗生素治疗复治肺结核并发重症肺炎疗效不理想的重要原因。而碳青霉烯类抗生素适用于治疗合并有铜绿假单胞菌感染患者，本研究显示铜绿假单胞菌对亚胺培南、多黏菌素及美洛培南存在较高敏感性。本研究结果发现，培养出的真菌主要是光滑念珠菌、白色念珠菌及热带念珠菌等相关念珠菌，对临床常用抗真菌药物存在较高的耐药性，主要为酮康唑、氟康唑。因此，针对复治肺结核并发重症肺炎患者耐药性情况，需积极采取有效干预对策[18]: ① 治疗前需开展痰菌培养、药敏试验，参照肺结核分支杆菌相关耐药状况合理制定有效抗结核干预措施; ② 积极寻找准确率高、快速的检测方法，使结核菌培养、药敏试验开展时间缩短; ③ 积极开展肺结核健康宣教工作，减少治疗期间患者失访率; ④ 适当增加政府在肺结核疾病治疗研究方面的资金投入，使肺结核免费治疗适用范围扩大，并将初期治疗患者集中，对抗结核出现的不良反应进行密切观察，减少传染风险[19]; ⑤ 成立专门的专家研究小组，专门针对复治肺结核诊断、治疗工作进行研究，特别是痰菌检测阳性患者治疗方案制定、选择。

综上所述，复治肺结核并发重症肺炎的主要病原菌为革兰阴性杆菌，而革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌对临床常用抗生素存在较高的耐药性，需给予高度重视与管理，合理应用抗生素，积极开展痰菌培养、药敏试验，依据检测结果合理选择抗生素治疗，控制病情进展。

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