玻璃体切除术后硅油填充眼复发视网膜脱离的原因分析

张凌　陈彬　韩宇

视网膜脱离是一类常见的致盲性眼病,随着现代医学的发展,特别是现代玻璃体手术技术的进步以及联合行玻璃体腔硅油填充,越来越多的视网膜脱离患者得到有效救治,手术成功率达90%以上,但仍有部分患者存在手术后复发脱离的情况,如何降低复发率是学界一直探寻的话题,为此本文对过去2年中收治的病例进行回顾性研究,以探讨影响视网膜复位的可能危险因素。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2014年8月至2016年12月于乐山市人民医院眼科诊治的视网膜脱离患者临床资料,共计327例(329只眼),其中男性189例(191眼),女性140例(140眼),年龄17～84岁,平均45.4岁,纳入标准:(1)首诊为视网膜脱离,并于我科接受玻璃体切切割联合硅油玻璃体腔填充术治疗;(2)病例资料完善,随访至少6月以上。排除标准(1)各类开放性眼外伤、化脓性眼内炎以及脉络膜脱离、损伤的病例;(2)外院转入的已经接受过视网膜复位手术的复发病例;(3)术后随访少于6月。

1.2　手术方法

所有患者均由同一主刀医师手术,使用Alcon公司生产的Constellation玻璃体切割系统联合非接触超广角镜,采用眼球后神经阻滞麻醉,常规三通道闭合式玻璃体切除,据术中情况行玻璃体切除、增殖膜剥离、视网膜激光光凝、重水填充、气液交换等操作,术后均行玻璃体腔硅油填充。

1.3　指标定义

(1)增殖性玻璃体视网膜病变(Proliferative Vitreoretinopathy PVR)分级参照1983年国际视网膜学会命名委员会提出的分类法分为A、B、C、D四级,本组研究将A、B级,C、D级合并统计;(2)年龄分为高龄组≥65岁,非高龄组<65岁;(3)近视:中低度近视<-6.0D,高度近视≥-6.0D;(4)裂孔分类:水平线以上周边部的裂孔为上方裂孔,水平线以下周边部的裂孔为下方裂孔,位于后极部的裂孔(包括黄斑裂孔)为后极部裂孔;(5)视网膜裂孔超过一个象限定义为巨大裂孔,其余为一般大小裂孔;(6)视网膜裂孔数量:相邻距离不超过2PD的裂孔定义为一处裂孔,超出该范围的视为多处裂孔;(7)手术切口分为23G组和25G+组。

1.4　统计方法

采用SPSS18.0软件进行系统分析,组间采用χ2检验,各因素相对危险度采用用比值比OR(Odds ratio)表示,并计算95%可信区间(CI)。以P≤0.05为有统计学差异。

2　结果

2.1　病例情况

共计纳入329眼,平均年龄45.4岁,其中65岁及以上者72例(72眼),PVR分级C级以上97眼(29.5%),合并高度近视72眼(21.9%),巨大裂孔47眼(14.3%),多处裂孔153眼(46.5%),下方裂孔108眼(32.9%)。术前PVR分级C级以上、高龄患者、高度近视、下方视网膜裂孔发生复发性视网膜脱离风险更高(χ2=9.59,P=0.004,OR=2.90;χ2=17.47,P=0.000,OR=4.18;χ2=5.59,P=0.023,OR=2.40;χ2=19.41,P=0.000,OR=4.57)。

2.2　复发情况

共计37眼(11.2%)发生复发性视网膜脱离,时间为术后2周至16周不等,再次手术时发现新裂孔的占 32.4%(12/37),原裂孔未愈合者占40.5%(15/37),裂孔合并PVR 分级C级以上者占62.2%(23/37),未见明确裂孔又合并PVR C级16.2%(6/37)。

表1　术前病情对视网膜脱离复发的影响

*a计算OR值时将上方裂孔和后极部裂孔合并后计算

3　讨论

随着玻璃体视网膜手术的进步,特别是新一代高频、微创玻璃体切割系统的出现使得很多过去无法救治的视网膜脱离得到了有效的治疗,然而仍有很多患者在玻璃体切割联合硅油玻璃体腔填充术后发生视网膜脱离[1],需接受再次甚至多处的手术,以往多认为是PVR的进展使得视网膜僵硬或增殖条索机械性牵拉而导致其无法与色素上皮层粘附[2],但随着玻璃体手术技术的进步以及研究的深入,发现PVR并不是唯一的主要危险因素。

本研究就PVR分级,手术前视网膜裂孔情况,伴随的眼部近视疾病以及年龄等情况进行了系统分析,发现高龄、PVR分级C以上、下方视网膜裂孔、高度近视是视网膜脱离复发的主要危险因素,其中下方视网膜裂孔和高龄两个因素影响作用最大(OR),提示我们在面临高龄患者合并视网膜下方视网膜裂孔时更需要警惕复发的可能,必要时采取相应的治疗措施来预防。

下方视网膜裂孔的处理一直都是玻璃体手术的难点,以往玻璃体腔行长效惰性膨胀气体填充时,由于气体的弥散性尚可以较好的形成填充封闭,目前缺乏合法的安全眼内填充用气体,只能使用硅油填充,由于硅油的粘滞性,很难与下方视网膜形成完全的贴合和有效的顶压,多形成一些间隙,而这些间隙由水填充,从而使得下方的视网膜裂孔得不到有效的封闭,且由于重力原因很多炎性因子及视网膜色素上皮细胞多沉积于下方,从而形成视网膜增殖,加速视网膜脱离的发生[3-4]。为解决这一问题有学者提出使用重硅油填充,但存在硅油容易乳化,形成视网膜增殖、视网膜脱离、升高眼压等并发症[5],不适宜临床推广应用。也有学者提出联合行巩膜外垫压术,通过玻璃体腔填充物顶压和巩膜外加压双重作用力学机制,促进裂孔封闭及视网膜复位[6],为临床治疗提供了另一种选择。

由于玻璃体腔填充硅油后眼球患者保持特殊体位,比如侧卧位或俯卧位,特别是长期俯卧位将带来巨大的不适感,作为65岁以上的人群,多合并有颈椎、腰椎等系列问题,严重限制了其保持特殊体位的能力,也在一定程度限制了术后视网膜病情的恢复,加上随着年龄的增大其脉络膜合并有部分萎缩,使得视网膜的复发脱离比率升高。提示我们高龄患者的视网膜脱离手术前需要充分考虑患者的身体情况,以及术后特殊体位保持的能力,依据病情做更合理的手术设计,比如联合巩膜外加压手术等。

高度近视眼随着眼轴的增长,视网膜多容易合并视网膜变性以及脉络膜萎缩,且此类患者容易发生玻璃体劈裂,在后赤道部以及周边基地部遗留的玻璃体皮质与视网膜粘连紧密,玻璃体手术时不容易清除干净,遗留的玻璃体容易提供支架形成纤维增殖,牵拉视网膜从而引起视网膜复发脱离[7]。另外高度近视眼合并的后巩膜葡萄肿使得玻璃体腔更加不规则,硅油填充时将遗留更多的间隙,增加视网膜脱离的风险[8]。

本研究中37眼复发视网膜脱离,其中27眼因新发裂孔或者原裂孔未愈合,29合并有不同程度的PVR,提示硅油填充眼复发致病原因以裂孔因素和PVR为主,因此除了尽可能防止PVR形成外,充分细致的检查视网膜,避免遗漏裂孔,对裂孔周围玻璃体做彻底的清除,提高裂孔的闭合率是防止复发性视网膜脱离的根部措施。

综上所述,对于高龄患者合并有下方裂孔、高度近视、PVR分级C级,行玻璃体切割手术联合行硅油填充术后发生复发性脱离风险较高,在复发的过程中裂孔和PVR的形成是主要机制之一,提示我们在临床中术前除针对患者病情做出个体化最优手术方案设计外,术后的密切观察必不可少,对于裂孔未愈合的患者及早处理,防止PVR的形成,才能最大限度降低术后复发。

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