33例缺血性脑卒中患者视网膜管径特征研究

杨振　闫华婧　窦帅　蹇文渊　段俊国

脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称[1]。脑卒中是一种急性脑血管病,通常分为脑缺血和脑出血两大类,具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点[2]。缺血性卒中(ischemic stroke又称脑梗死,以下称脑梗死或脑梗),是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损表现的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型,约占70%～80%[1]。脑血管疾病已成为我国人群的首位死因,其在60岁以上年龄组的人群患病率高达10%[3]。目前对脑梗死的研究很多,但迄今为止,国内外视网膜微血管改变与脑卒中的相关性研究极少。冰岛研究是目前唯一视网膜微血管改变与CMBs的相关性研究,但缺乏视网膜微血管改变指标定量化,未引入视网膜微血管直径[4]。有研究显示,在眼部发生缺血性眼病时,大多数患者脑部也同时发生了缺血性改变[5]。所以我们设想是否能通过观察视网膜动静脉血管管径的改变来了解脑卒中的发生、严重程度,进一步阐明脑卒中的发病机制,在积极预防和治疗脑卒中疾病上,起到一定的临床研究意义及价值。本实验视网膜血氧计,Oxymap T1(Oxymap,雷克雅未克,冰岛)可以无创测量体内视网膜血管管径[6]。在这项研究中,我们用Oxymap T1无创性测量视网膜动、静脉管径,现将结果报告如下:

1　临床资料

1.1　脑卒中患者及正常组的性别分布

选择在成都中医药大学附属医院检查确诊的33例脑卒中患者和147例健康受试者。采用前瞻性临床研究,收集缺血性卒中患者33例(56眼),正常人147例(287眼)为对照组,共2组。该研究的脑卒中及正常组的性别分布如表1所示:

模型的准确程度与拟颗粒的大小密切相关，拟颗粒越小，颗粒越多，计算结果越准确，但工作量也就越大，计算能力是该模型发展的一个重要限制。气体拟颗粒在流动过程中不断破裂、混合，是瞬时性的，拟合时人为确定，局限于理想状况，目前发展还不成熟。

1.2　脑卒中组及正常组的年龄分布

1.3　脑卒中患者的病程分布情况

表1　脑卒中患者及正常组的性别分布

表2　脑卒中患者的年龄分布(岁,

表3　脑卒中患者的病程分布情况年)

2　诊断标准

2.1　缺血性卒中(脑梗)诊断标准

根据1999年WHO专家咨询委员会提出的脑梗诊断标准:

急性起病;局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24H以上(当缺乏影像学责任病灶时);排除非血管性病因;脑CT/MRI排除脑出血。

2.2　纳入标准

张弓《现代汉语修辞学》也将借代(书中叫“代替”,还说也叫“换名”)分为两大类:对代和随代。对代包括八类:实代虚,虚代实,果代因,因代果,局部代全体,全体代局部,泛称代特称,特称代泛称。随代,就是借从属物以代替本体,分为四类:以特征代本体,以特征的喻体代本体(可以看成比喻兼借代),以标识代本体,以所在地代事物本体。[注] 张弓:《现代汉语修辞学》,石家庄:河北教育出版社,1993年,第97-101页。

缺血性卒中组:符合缺血性卒中诊断标准的患者;矫正视力≥0.15;年龄18～80岁;知情同意,志愿受试;获得知情同意书过程符合GCP规定。

2.3　排除标准

用眼底照相机(拓普康TRC-50DX;拓普康公司,东京,日本)采集图片。受试者用复方托吡卡胺散瞳(华润双鹤药业有限公司,北京,中国)至少15分钟,直到瞳孔扩张到5.5～6.0毫米直径后在暗室下进行图像采集以测量视网膜血管管径。

只有图片的质量合格并且视盘位于中心的图片被用于分析。测量是从内圈(接近视盘边缘,1.5倍视盘直径)到外圈(3倍视盘直径)。在这一区域内所有视网膜血管宽度≥8个像素,长度≥50像素的视网膜血管都要测量。排除血管分支和长度<50像素的血管。利用OxymapAnalyzer 2.4.2.7249版测量该范围内视网膜动、静脉符合条件所有血管管径,计算其平均值。

注:纳入标准与排除标准中涉及眼病均指以单眼为单位,即患者只要有一眼符合纳入标准,且此眼不属排除标准情况,此眼即可入选。

3　方法

3.1　仪器及拍摄方法

屈光介质混浊难以进行眼底图像评价者;合并青光眼、葡萄膜炎等严重眼部疾病患者;慢性肾病合并糖尿病患者,或慢性肾病合并脑梗塞患者;或慢性肾病合并严重心脏疾病和造血系统(中度以上贫血)等严重疾病、精神病患者;或拒绝参与研究的。

“双主体”。现代学徒制构建的是以“学校本位”和“企业本位”相结合的“双主体”人才培养模式，学校与企业共同承担育人责任，共同承担风险、共同培养人才。

3.2　视网膜管径选取及测量

不能配合完成眼底照相检查者;屈光介质混浊难以进行眼底图像评价者;既往患有视网膜疾病或已行全视网膜激光光凝术治疗的患眼;合并青光眼、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性以及视神经病变等严重眼部疾病患者;合并糖尿病、慢性肾病或冠心病患者;继发性高血压患者;合并有严重心脏疾病(慢性心衰纽约分级标准心功能三级以上者、严重心律失常)、肝功能异常(AST、ALT≥正常值上限1.5倍)和造血系统(中度以上贫血)等严重疾病、精神病患者。

3.3　统计学方法

正常对照组:年龄在12～80岁之间的在成都中医药大学附属医院健康体检者;矫正视力≥0.15,球镜≤6D,柱镜≤3D;无心脑血管、内分泌、呼吸等全身系统疾病;无青光眼、高血压、糖尿病、视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞等眼科疾病者;获得知情同意书过程符合GCP规定。

图1

表4　脑卒中组与正常组管径比较

CRAECRVE脑梗组(x±S，um)115．67±14．57155．40±12．32正常组(x±S，um)115．93±12．38143．25±17．54P0．890．00∗∗

4　结果

由表4可知,脑卒中病患者视网膜动脉(115.67±14.57um)、静脉(155.40±12.32),正常对照组(115.93±12.38um、143.25±17.54um),经Kruskal-wallis检验,各组视网膜静脉管径组间比较不相同,差异有统计学意义(P<0.05)。

第四，还有歌舞形式。在都市文化空间，舞厅和歌厅大多被政府要求缴纳百分之三十不等的游艺税，但是如果用于慈善义演，则可以申请减免。值得一提的是，歌咏这一形式的义演不仅在都市被广泛运用，因为其形式简单，更容易演唱，而且更加深入人心，抗战期间也诞生了诸多激动人心的抗日名曲，由抗战时期所组织的抗敌演剧队以及战时服务团所辖下各县青年服务社和剧社组织演唱，给予广大农村地区劳动人民以巨大的精神鼓舞，并且也存在通过歌咏筹募救灾资金的案例。

5　讨论

视网膜血管作为颅内血管的分支,与颅内血管直径相似,并有着共同的胚胎学、解剖学及生理病理特征。视网膜与颅内的微血管系统可能通过动脉粥样硬化、血液动力学及其他代谢因素相互作用。有研究表明,血视网膜屏障与血脑屏障结构功能类似,眼底病变与血视网膜屏障的通透性增加相关。因此,视网膜血管病变有可能提供脑小血管病变的线索。有研究认为,眼底微血管病变的异常先于头部MRI可见的脑组织的缺血性病变,有糖尿病眼底病患者发生卒中的风险和卒中致死率均高于无糖尿病患者[7]。近年有一些研究证实视网膜改变与腔隙性脑梗死相关,Yatsuya[8]等对视网膜微血管改变与腔隙性脑梗死的相关性进行研究,入选的10496名无脑梗死病史患者均来自ARIC研究,视网膜静脉增宽等视网膜微血管改变与MRI证实的脑梗死独立相关。另有研究显示,高血压眼底病变与临床症状不明显的脑梗死相关;眼底病变与缺血性卒中病死率呈正相关[9]。本次研究中脑梗死患者的视网膜血管静脉管径均较正常人大,推测可能与静脉扩张,推测可能与血管弹性减低,血流阻力增加,动脉硬化,血管顺应性降低相关。本研究通过眼底照相采集图片,对视网膜动静脉血管管径测量进行标准化定量的评价,预测脑卒中的发生,从而在临床上有助于预防和治疗脑卒中疾病。

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[5] 朱佳佳.视网膜微血管改变与脑微出血的相关性分析[D].南方医科大学,2012.

[6] 王润生,吕沛霖.非动脉炎性前部缺血性视神经病变的临床研究进展[J].眼科新进展,2010,30(11):1092-1096.

[7] Cheung N,Rogers S,Couper DJ,et al.Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke.Stroke,2007,38(2):398-401.

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[9] Henderson AD,Bruce BB,Newman NJ,et al.Hypertension-related eye abnormalities and the risk of stroke.Rev Neurol Dis,2011,8(1-2):1-9.