婴幼儿血流感染人苍白杆菌的临床分析

赵小莲，李志玲

（1．兰州大学第一医院，甘肃兰州730000；2．兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州730000）

人苍白杆菌是儿童尤其是婴幼儿败血症的重要病原菌，一直未引起国内外的关注，但越来越多的报道证实其是对人体有潜在威胁的微生物[1－2]，并且对多种抗菌药物高度耐药[3－4]。也有文献报道，在患者体内留置导管或其他医疗器械会增加感染人苍白杆菌的机会[5]。人苍白杆菌感染往往与患者局部或全身免疫功能低下有关，该菌对大多数头孢菌素和青霉素类抗菌药物不敏感。由于人苍白杆菌临床症状不典型、耐药性较强，使感染的治疗与防控面临严峻挑战[1，6]。

目前婴幼儿血流感染人苍白杆菌的临床研究资料较少，教科书上也未提及该菌。此次研究主要是对我院2014年1月—2016年12月收治的69例血培养出人苍白杆菌的婴幼儿的临床资料进行回顾性分析，以期更多地了解人苍白杆菌的临床特点、危险因素、诊治及耐药性等，为正确有效地治疗和防控提供指导依据。

1　资料与方法

1.1　资料

2014年1月—2016年12月本院收治住院的患者共计170 694例，其中69例诊断为感染人苍白杆菌，感染率为0．04%，均为儿内重症科收治的婴幼儿。对这些患儿的临床资料进行回顾性分析，其中发热36例，败血症46例，合并肺炎43例，降钙素原（PCT）升高69例。纳入标准：（1）发热＞38℃、寒战或低血压等症状。≤1岁患儿具备下列症状或体征中至少一项：发热＞38℃、呼吸暂停、脉搏徐缓。（2）实验室检查有白细胞、中性粒细胞、PCT等升高，且血培养出的人苍白杆菌与其他部位的感染无关。（3）标准要素必须发生在感染的窗口期内，包括阳性采样的当天以及前后3天。（4）患儿家属对本研究项目均知情并同意。

1.2　研究方法

通过查阅相关人苍白杆菌血流感染的文献资料，根据所掌握的理论要点，自行设计了《人苍白杆菌血流感染个案调查表》，调查表的内容包括：患者的一般情况、临床资料、危险因素分布及抗菌药物的药敏率。采取回顾性调查方式，对患儿的电子病历逐个查阅，填写调查表，将结果进行统计分析。

1.3　诊断标准

在符合临床诊断标准的基础上，血培养人苍白杆菌阳性。血培养为血流感染诊断的金标准。

1.4　统计学方法

采用EpiData 3．02软件进行数据录入，用SPSS 19．0软件进行数据分析。

2　结果

2.1　人苍白杆菌血流感染患儿的一般情况（见表1）

表1　人苍白杆菌血流感染患儿的一般情况

2.2　人苍白杆菌血流感染患儿临床资料分布（见表2）

表2　人苍白杆菌血流感染患儿临床资料分布

2.3　人苍白杆菌血流感染患儿的危险因素分布（见表3）

2.4　人苍白杆菌的药敏情况

69例患儿的人苍白杆菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、氯霉素、头孢西丁、头孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸耐药性高，均＞80．00%，见表4。

2.5　预后

69例患儿中，治愈与病情好转66例，占95．65%；放弃治疗2例，占2．90%；死亡1例，占1．45%。

表3　人苍白杆菌血流感染患儿的危险因素分布

3　讨论

（1）人苍白杆菌为婴幼儿血流感染的重要病原菌之一，其感染的发生主要与患儿的免疫力相关。人苍白杆菌无处不在，是土壤和污水中常见的细菌，其作为条件病原菌，感染率在人类中比较低，但一旦在人体内感染，即可造成败血症，其中1～4岁儿童的感染率较高[6]。感染通常与患儿出生时情况、入院时有严重的基础疾病、有合并症、静脉置管、呼吸机使用等易引发感染的高危因素有关。此研究中，同期住院患者170 694人，人苍白杆菌检出阳性69例，感染率为0．04%，均为儿内重症科收治的婴幼儿，其中婴儿53例，占76．81%，年龄最小的为出生15分钟的新生儿，新生儿占婴儿的86．79%；早产儿46例，占66．67%。由于新生儿、早产儿缺乏有效的皮肤屏障，免疫系统尚未成熟或失效，让来自不同部位的很多生物体能够入侵；同时新生儿白细胞的产生及储备都比较少，当他们患感染及严重疾病时，会增加白细胞的消耗量，从而降低细胞吞噬功能和杀菌活性，更容易受到感染，与文献报道人苍白杆菌能致年龄＜28天的新生儿感染[7]及人苍白杆菌引起早产儿的菌血症[8]一致。

（2）人苍白杆菌血流感染的临床症状多无特异性，应尽早通过实验室病原学检查明确诊断。人苍白杆菌血流感染的临床症状主要为发热、畏寒、寒战，实验室检查有白细胞、中性粒细胞升高等中毒表现[9]。69例患儿有发热症状者仅占52．17%，PCT值≥0．460 ng/ml者占100．00%，危急值通报者占71．01%，败血症占66．67%，合并肺炎43例，占62．32%，抗菌药物使用时间≥7天者占71．01%，住院时间≥10天者占57．97%。人苍白杆菌的生化特点与其他阴性杆菌较为相似，有报道称该菌与布鲁氏菌极为相似，因此鉴定时常常混淆[8]，故临床诊断过程中可能存在感染该菌的病例被误诊的情况。目前临床诊断该菌主要依靠微生物室的培养分离鉴定，此研究中的69例患儿均为血培养阳性而确诊，故临床诊断过程中应注意对患者及时进行血培养，尽早明确诊断。

（3）人苍白杆菌有较强的耐药性，对青霉素类和第一、第二、第三代头孢菌素耐药，对头孢吡肟敏感性高，对亚胺培南100．00%敏感。血流感染是临床上重症感染性疾病之一，近年来引起血流感染的病原菌对常用抗菌药物的耐药性增加，本次研究的人苍白杆菌对β－内酰胺类抗菌药物的耐药性最强。有文献报道，人苍白杆菌目前对氯霉素广泛耐药，同时由于AmpC酶能够诱导、抑制克拉维酸，该菌也能够抑制生成该酶的β－内酰胺酶类药物（除亚胺培南）[2]。本研究中69例患儿的人苍白杆菌对亚胺培南、美洛培南等100．00%敏感，对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、氯霉素、头孢西丁、头孢呋辛、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸耐药率达＞80．00%，与曾学辉等[10]的研究结论一致。本研究中对头孢他啶、头孢噻肟耐药的患儿分别有25例、3例，各占40．98%、23．08%，与圣朝军等[9]的研究结果一致。此次69例患儿中，对头孢吡肟耐药的3例，占4．35%，中介者10例，占14．19%。人苍白杆菌对头孢吡肟的耐药率比较低，可能与AmpC酶不水解该抗菌药物有关，但随着耐药趋势的改变，应防止其演变为耐药菌株[9]。

表4　人苍白杆菌对抗菌药物的药敏情况（n=69）

（4）针对人苍白杆菌血流感染，正确使用抗菌药物是提高治愈率的关键，头孢吡肟、亚胺培南是人苍白杆菌感染的首选用药。血流感染的病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应立即按患者的原发病灶、免疫功能状况、发病时的流行病学资料综合考虑人苍白杆菌感染可能存在，经验性地选用适宜的抗菌药物治疗。同时主管医生应及时抽血送检，尽早明确病原菌；送检测定PCT值，若PCT≥0．460 ng/ml，提示细菌感染，强烈推荐进行抗菌药物治疗。本次研究69例患儿均为入院当日送检血培养人苍白杆菌阳性，PCT值均≥0．460 ng/ml。PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的急性参数，对有感染危险的患者以及需要重症监护的患者进行监测，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症等，评价严重炎症性疾病临床进程及预后。经规范治疗，对危急值迅速进行干预，治愈与病情好转66例，占95．65%，放弃治疗2例，死亡1例，提示该菌血流感染的治愈、好转率较高，因为人苍白杆菌的毒力不强。

血培养人苍白杆菌阳性并确诊时，应根据药敏试验结果选择、更换抗菌药物。值得注意的是，人苍白杆菌有较强的多重耐药性，在没有获得药敏结果时需联合用药，获得可靠病原学诊断及药敏结果时，改用敏感抗菌药物治疗。人苍白杆菌感染的菌血症可选用头孢吡肟，重症患儿可用亚胺培南。虽然人苍白杆菌对亚胺培南100．00%敏感，但使用时应更加规范、联合用药，以免产生耐药和二重感染而引起严重后果。微生物实验室及时准确地培养分离到细菌，进行药敏试验，对指导临床医师规范合理地使用抗菌药物及提高治愈率十分关键；同时，迅速处理危急值也是保障患者安全、提高治愈率的关键。

（5）改善患儿的整体免疫状况、及时有效地干预危险因素是预防和减少婴幼儿血流感染的重要措施。在本研究中感染性疾病的高危科室为儿科重症监护病房（23．19%）和新生儿重症监护病房（76．81%）。导致感染的危险因素有患者年龄偏小、住院时间延长（≥10天的占57．97%）和侵入性操作（86．96%）。应减少不必要的导管放置，加强医务人员无菌操作观念及医疗器械的消毒灭菌工作，提高医护人员手卫生的依从性，加大病房清洁、消毒频次（≥3天），行静脉置管的患儿每日观察评估，正确使用肝素封管，5～7天更换敷料并对穿刺部位消毒，尽早拔除导管，保证呼吸机安全使用并尽量缩短患儿使用时间，正确使用抗菌药物，规范治疗原发病及合并症，缩短疗程，提高治愈率，避免院内交叉感染的发生。

综上所述，人苍白杆菌已成为婴幼儿血流感染的重要病原菌，其临床症状不典型、耐药性强，应尽早通过实验室病原学检查明确诊断，正确使用抗菌药物，迅速干预危急值，这是提高疗效的关键；同时，注意改善患儿的整体免疫状况，积极治疗原发疾病，去除可能的诱发因素，注意无菌操作，对易感人群、高危科室采取及时有效的干预措施，加强医院感染管理，避免院内交叉感染的发生，保障患者的安全，提高医疗质量。

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