南京市电子病历文件管理系统设计与研究

陈平，帅仁俊，桂彬，苏逸飞

1.南京市卫生信息中心，江苏 南京 210003；2.南京工业大学 计算机科学与技术学院，江苏 南京 211816

引言

2009年公布的新医改《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了到2020年实现人人享有基本医疗的建设目标，将解决“看病难、看病贵”作为医改的核心任务之一。进入“十二五”以来，党和国家领导层更是将民生问题提到首要的高度，习近平总书记明确指出，没有全民健康，就没有全面小康。要推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题[1-4]。

江苏省在“十三五”规划中，提出“建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治[5]。以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道”的目标要求。

随着“互联网+医疗健康”的深入推进，以互联网为载体，以信息技术为手段（包括通讯/移动技术、云计算、物联网、大数据等），与传统医疗健康服务深度融合，新型医疗健康服务业态将逐渐形成，最终实现以人为中心的闭环健康管理。在“健康管理→自诊与用药→挂号导诊→候诊→检查诊断→治疗→缴费取药→慢病及康复管理”这一闭环业务流程中，电子病历将是数据链中的关键一环[6-7]。

电子病历是患者在医院诊断治病全程的原始记录，是医疗管理信息系统的重要基础。管好用好电子病历，对健全基本医疗制度、促进医疗卫生资源均衡分布、缓解看病难看病贵等均有积极作用。

1　建设内容

1.1　制定电子病历文件相关标准规范

电子病历文件是进入电子文件管理流程的电子病历，电子病历文件的规范管理涉及电子病历收、存、管、用各环节，相关标准规范的制定是本次试点的重要支撑。在遵循国家电子病历相关标准规范基础上，结合南京市医疗卫生信息化实际，对电子病历文件数据组织和封装方式进行规范，明确电子病历文件的承载格式、呈现样式和可信认证举措；围绕电子病历文件管理平台的建设与应用，制定相关标准规范，规范平台的基本功能、管理要求和共享利用。

1.2　部署医院端电子病历文件采集生成系统

通过在重点医院部署标准化电子病历文件采集生成系统，采集医院HIS、LIS、EMR、PACS等业务系统的数据，经过数据清洗、数据校验、版式固化、可信认证数据嵌入、对标封装等步骤[8]，形成包含业务数据层、数据安全层、管理数据层和数据展现层的标准化电子病历文件，并以XML数据和版式文件两种形式上传至市级区域电子病历文件管理平台。

1.3　建设电子病历文件基础数据库

建设南京市区域电子病历文件基础数据库，是试点项目建设的重点，是基于平台应用的数据支撑[9]。基础数据库包括基于XML的电子病历的元数据和基于CEBX版式技术的电子病历文件实体数据，并且将电子病历元数据和电子病历文件建立对应与组合的关系。数据库数据源于各医疗机构，按照国家卫计委《电子病历基本数据集》行业标准的要求进行数据采集和管理[10-12]。

1.4　建设完善区域电子病历文件管理中心

将一期试点建设的电子病历文件管理系统整体迁移到本市新建的卫生信息平台上，实现与平台高度融合。按照《电子文件管理系统建设指南》的要求，完善电子病历文件分类方案，确定合理的保管期限和处置方案，并配置于系统之内。根据电子病历文件内容的重要程度和实际安全需求，实施分级、分类、分阶段的保护策略，建立审计跟踪管理手段，合理确定审计跟踪记录内容。科学设置检索策略，体现与权限分配、分类方案、保管期限与处置方案、元数据方案、文件类型配置等信息的关联，支持灵活多样的利用方式。

1.5　建设区域电子病历文件共享利用手段

开发查询调阅插件，并与医院电子病历系统的医生工作站实现集成，方便医生随时查询调阅患者既往电子病历文件。参照国家标准，制定南京市电子病历概要具体格式，汇集电子病历主要内容，方便医生了解患者既往诊疗基本情况。依托电子病历文件基础数据库，建设区域LIS、区域PACS、区域心电等数据中心，方便远程会诊和集中诊断，促进医疗资源区域内协同共享[13-16]。提供大数据统计分析手段，为日常卫生管理和基于大样本临床病案研究提供统计分析数据。

1.6　建设保障电子病历文件安全可靠的信任体系

在南京市卫生专网建设基于电子认证服务的区域网络信任体系，提供身份认证、数字签名、数据加密和时间戳4项安全服务，实现医疗卫生机构和医疗卫生从业人员双层认证，为南京市区域卫生信息平台提供整体安全保障，同时为区域电子病历文件管理平台提供支撑。从医院向区域电子病历文件管理平台上传的电子病历文件数据，以机构认证方式进行电子签名，市平台在接收数据时进行签名验证，以保障数据真实完整。

2　系统总体结构和逻辑结构

2.1　业务架构

业务架构所涉及的是基于区域电子病历文件管理平台的数据应用的数据流。数据流向是依据业务流向进行变化的。

本项目的数据流是依据电子病历等专用电子病历文件集中管理过程中各类应用系统对数据的采集、访问和封装构成的主要数据流及形成的各类应用数据库进行的。通过规范电子病历等专用电子病历文件，抽取整合、转换专用电子病历文件数据即元数据和版式文件数据，将多种业务应用系统的数据采集捕获到电子病历数据管理平台进行集中整理，完成数据标准化的分类组织，实现具有凭证应用价值且关联性、完整性高的分类数据库和知识数据库，形成能够提供凭证价值的统一版式格式的专用电子病历文件数据，实现专用电子病历文件的凭证共享利用服务。数据采集端业务流程，见图1。

图1　数据采集端业务流程结构图

区域电子病历文件管理平台主要用来管理三级医院等单位的电子病历相关的数据。区域电子病历文件管理平台自动从共享目录中捕获数据，并对数据进行解析后，对数据进行分类存储管理；根据业务流程要求，区域电子病历文件管理平台提供对电子病历数据的归档移交功能，把重要的数据按照标准的数据规范，生成以XML数据格式和版式文件格式推送到电子病历文件管理系统中进行长期保存。

区域电子病历文件管理平台在两个方面提供电子病历的应用服务。一方面是基于区域电子病历文件管理平台提供检索利用服务功能，由南京市卫生局信息中心安全认证服务平台对提供检索利用服务的请求进行身份安全认证，保证电子病历文件访问的安全；另一个方面是区域电子病历文件管理系统提供电子病历文件的接口，为电子病历以及相关数据在卫生管理、卫生科研、区域医疗协同以及患者智能服务等方面应用中提供数据保障，使电子病历文件的应用与服务更加的完善。

2.2　应用架构

系统总体架构主要包括数据采集层、应用支撑层、数据资源库层、管理平台层和应用服务层共5个层次，还包括贯穿5个层次的标准规范体系和安全保障体系两大体系，见图2。

图2　系统总体架构图

数据采集层主要包括对南京市三级试点医院进行数据采集。数据采集范围以电子病历等医院业务系统医疗数据为主，并在试点范围内采集部分公共卫生数据，按版式文件和XML数据两种方式上传至数据中心层，以满足数据共享调阅和数据统计分析等不同要求。

应用支撑平台为系统提供安全可靠的电子病历文件版式转换、可信时间戳、数字签名验证服务、加盖公章等应用支持。区域电子病历文件管理平台提供全面的医疗专用电子病历文件的登记、整理、分类、检索、归档等管理手段，建立MPI居民主索引和全程健康服务支撑电子病历文件在区域内的共享调用，促进医疗服务体系的互联互通与协同交互，支撑基于平台的上层各类应用。

应用服务层包括医疗文件调阅与展示、区域医疗协同、卫生管理、卫生科研等多方面内容，使医疗卫生行业服务对象可以随时获取便捷的完善的信息服务，推动医疗卫生服务的智能化、协同化、便捷化。标准规范体系是整体系统平台中必须遵循和管理的数据标准，是平台运行和应用的数据基础。安全保障体系是从物理安全到应用安全保障整个平台的正常运营。

3　南京市电子病历建设现状

南京市卫生信息中心作为江苏省国家电子病历文件管理试点工作的省内试点单位之一，承担了电子病历文件（专用电子病历文件）管理试点任务。试点依托南京卫生专网，采用电子文件管理理念及相关技术标准，初步建设了南京市区域电子病历文件管理平台，试点取得初步成效，主要体现在以下几个方面：① 在遵循国家行业标准基础上，结合实际制定了《南京市电子病历数据规范》《南京市电子病历版式样式规范》等标准规范，对规范电子病历文件采集发挥了重要作用；② 选择3家试点医院部署了基于CEBX版式的电子病历文件采集系统，初步实现电子病历文件规范采集和上传；③ 按照电子文件管理要求，初步建设完成区域电子病历文件管理平台并投入使用，可实现对医院上传的电子病历文件进行分类归档保存、完整性检验、权限管理、检索利用等；④ 初步建设了基于机构的电子认证手段，结合版式文件、电子签章、水印、时间戳等技术，可基本实现电子病历文件来源可追、数据可靠、身份可认、隐私可护；⑤ 选择门诊电子病历文件中的检验报告作为共享应用试点，实时采集20家医院的门诊检验报告，建立专题数据库，并主动推送至南京12320健康门户网站，患者可通过互联网在线查询检验结果，明显方便了患者。

4　讨论

与其他的电子病历管理系统不同，本文是建立一个以市为单位的电子病例文件管理系统，该系统的建立可以带来巨大的经济效益和社会效益。

在经济效益方面：① 实现电子病历等医疗资源的区域共享，减少患者重复检查，支撑分级诊疗、远程会诊等项目的推进，降低患者看病就医成本；② 带动电子病历文件相关产品的产业化发展，项目实施将有效带动本地软件业、医疗电子器械业、药品生产与流通业、健康服务业等诸多新兴产业的发展；③ 引导商业健康险进入医疗卫生行业，减低目前医疗费用主要由政府财政和社保资金承担的压力。

在社会效益方面：① 通过建设电子病历文件的标准体系、安全认证环境和文件交换平台，可支撑不同医疗卫生机构之间的业务协同，促进医疗资源区域内整合共享；②促进医疗服务体系协同交互，推动医疗卫生服务智能便捷，提升医疗行业效率质量，不同程度缓解“看病难、看病贵”，提高医疗消费者和服务提供者对医疗生态体系的满意度；③ 推动南京社会事业的健康发展，促进政府公共服务更加精准。随着项目推进，居民电子病历及健康档案数据可作为南京市实有人口数据库及社会保障系统数据库指标项目的延伸和补充，服务于民政局、计生委、人社局、医保中心等相关政府部门，并且为政府制定更合理的人口医疗卫生管理及社会保障政策提供依据。

但是本系统仅仅从技术层面设计了电子病历管理系统。为了保障业务系统的正常运行，政府部门就必须设立相应的工作要求和考核机制，以确保上传到系统中的电子病历的完整性及准确性，从而使得其他以电子病历管理系统为基础的其他相关平台的正常运行。

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