Mini-CEX在不同受训医师培养中的应用

刘　雷，刘　艳，王　娜，姜　峰，魏明明，王　栋，李新建

济宁医学院附属医院：1 全科医学科；2 呼吸内一科；3 内分泌二科；4 教学管理处；5 肾内一科， 山东　济宁　272000

近年来,随着医学科技的发展和各种慢性病的增加，国民对卫生保健的要求越来越高，医学教育工作者和卫生行政部门日益重视对受训医师临床能力的培养。健全完善的临床能力综合评估反馈体系是住院医师能力培养的关键。受训医师的临床能力不仅指专业知识理论水平、临床操作能力等工作能力，还应包括与患者沟通能力、爱伤观念、职业精神等综合水平的提高。如何更好地做好受训医师临床能力培训工作是国内乃至于全球医学教育领域的重要课题。

迷你临床演练评量(mini-clinical evaluation exer- cise，Mini-CEX)是1995年Norcini等[1]在传统的临床评估演练(clinical evaluation exercise,CEX)的基础上发展而来的评估住院医师临床能力的测评工具。其过程是指在门、急诊或病房工作中，由主治医师直接观察住院医师的临床诊疗工作，按照问诊、体格检查、爱伤观念、临床判断、健康教育、组织效能、整体评价等7项分项评分，测评与临床工作同步进行[1-2]。Mi- ni-CEX在国外医师培训，包括学校教育和住院医师培训中已有较为广泛和成熟的应用[3-4]。目前，国内对于Mini-CEX的相关研究和实践还十分有限，尤其在各种受训医师培养中的应用研究鲜有报道。该院结合培养现状，制作了济宁医学院附属医院版(简称：济医附院)Mini-CEX评量表格，并将该表应用于不同受训医师。该研究通过分析Mini-CEX 在不同受训医师培训中的效果，探讨其在不同受训医师教学培训中的价值。

1　对象和方法

1.1　研究对象

以2015年7月—2016年6月在济宁医学院附属医院内科轮转学习的三种类型受训学员132名为研究对象。

1.2　方法

1.2.1前期准备

①师资培训。为了确保Mini-CEX的顺利实施，对参与评量的临床教师进行了培训：采用讲座、录像模拟教学等手段，让每位临床教师充分理解Mini-CEX的实施方法，并通过模拟患者预演，录制教学影片等方式评估临床教师的掌握程度，以缩小教师间的评价差异,统一评分标准,达到考核标准与临床教师评价的一致性。

②制定Mini-CEX评价量表。根据英文原版及台湾中医药大学的Mini-CEX评量表，结合医院实际情况，制定济宁医学院附属医院版Mini-CEX评量表。

1.2.2评量

①出科前1周，在病房随机抽取在院患者。一次Mini-CEX测评需要15～20 min，由受训医师所在轮转科室的临床教师负责。考核前由受训医师填写临床教师和自己的身份、考核的时间及地点、患者的简单情况。之后，将表格交给临床教师，然后在临床教师直接观察下进行Mini-CEX评量[5]。

②受训医师每月评量一次，比较第一次与内科系统半年轮转后最后一次评量情况。

1.2.3测评指标Mini-CEX评量包括以下7个项目[6]：①医疗面谈；②体格检查；③人文关怀；④临床判断；⑤沟通技能；⑥组织效能；⑦整体表现。Mini-CEX评量采用3等级、9分制评分。其中，1～3分为有待加强，4～6分为合乎要求，7～9分为优良。对于实习生，我们将5分视为合格线；对于住院医师、临床型硕士研究生，我们将6分视为合格线。

1.2.4反馈和评估考核结束后，临床教师与受训医师进入无人打扰的办公室。临床教师进行“三明治式”点评(约5～10 min)，并给予建设性的反馈意见，最后将结果简要记录于评语栏上。最后请临床教师和受训医师分别勾选对该次评估的满意度,并分别签字。

2　结果

2.1　被考核人员情况

共有132名受训医师参加考核。其中，实习医师48名，占36.4%；住院医师52名，占39.4%；临床型硕士研究生32名，占24.2%。

2.2　评量情况

2.2.1单次评量情况实习医师与其他受训医师第一次评量比较，评量时间为(19.4±1.0)min，反馈时间(8.7±1.2)min，均是最长的，同时满意度最差(6.9±0.9)。针对Mini-CEX评量表中各项得分，实习医师的得分是最低的，住院医师与临床型硕士研究生之间除了人文关怀，其他无明显差异(如表1所示)。

2.2.2两次评量情况比较受训医师经过半年的内科系统轮转后评量情况均较第一次有明显的进步，尤其是实习医师在人文关怀、临床判断、沟通技巧、整体表现方面有大幅度提高。其次，临床型研究生临床能力方面提高较快，尤其在临床判断、组织效能及整体表现方面，如表2、3、4所示。

项 目 实习医师住院医师临床型硕士研究生评量时间(min)(19.4±1.0)*▲(17.5±1.9)#(16.2±1.4)反馈时间(min)(8.7±1.2)*▲(7.4±1.5)#(6.5±1.3)医疗面谈(9分(3.5±0.9)*▲(6.1±0.9) (6.0±0.9)体格检查(9分)(3.5±1.2)*▲(5.8±0.6) (5.8±0.6)人文关怀(9分)(3.6±0.9)*▲(5.4±0.9)#(6.0±0.7)项 目 实习医师住院医师临床型硕士研究生临床判断(9分)(3.8±0.8)*▲(5.9±0.6) (5.9±0.7)沟通技巧(9分)(3.4±1.1)*▲(5.9±0.7) (5.8±0.6)组织效能(9分)(3.5±0.9)*▲(5.6±0.6) (5.8±0.8)整体表现(9分)(3.7±1.0)*▲(5.8±0.8) (5.8±0.7)满意度(10分)(6.9±0.9)*▲(7.9±1.0)#(8.3±1.0)

*实习医师与住院医师比较P<0.05；▲实习医师与临床型硕士研究生比较P<0.05；#住院医师与临床型硕士研究生比较P<0.05。

表2　实习医师两次评量结果

表3　住院医师两次评量结果

表4　临床型研究生两次评量结果

3　讨论

美国毕业后医学教育委员会(Accreditation Cou- ncil of Graduate Medical Education,ACGME)将住院医师的核心能力概括为6个方面：患者照护、医学知识、基于实践的学习和提高、人际关系与沟通技巧、职业精神及在医疗系统中的执业能力[7]。

如何评估受训医师的临床能力成为目前全球医学教育领域的研究热点。由于临床能力的展现是发生在工作与临床的人际互动中，因此临床能力的评估考核常常需要观察被评估者的实际工作情形，评估的面向也必须包括知识、技能与态度等。美国医学院协会(The Association of American Medical Colleges,A- AMC)曾报告27%的医学系毕业生,从未在从事完整的病史采集或体格检查时被主治医师评价过[8]。传统的笔试、口试测评方式枯燥单一，导致学生死记硬背专业知识，并不能很好地运用到实际临床工作中。客观结构化临床考试(objective structured clinical ex- amination，OSCE)尽管更接近真实的临床环境，且对受训医师的综合能力考查更全面和准确，但需要耗费大量的人力、物力和时间。

Mini-CEX是一种在临床真实医疗情境中用来评估临床学员医疗照护能力的评估工具。除了可以评估学员的医疗照护表现，也可以评估学员在照护患者时的人际互动、沟通与专业素养[9]。Mini-CEX强调的是重点式的评量，可由一位临床带教教师，一位受训医师及一位共同照顾的患者，选择其适当的时间及地点，在15～20 min内进行重点式的诊疗行为，而临床带教教师与直接观察受训医师与患者的互动后，给予5～10 min的反馈[10]。Mini-CEX是一种方便易行，成效显著的评估学员临床能力的测评工具。

在该研究中，实习医师与其他受训医师比较，评估时间为(19.4±1.0)min，反馈时间(8.7±1.2)min，均是最长的，同时满意度最差(6.9±0.9)。针对Mini-CEX评量表的各项得分，实习医师的得分是最低的，这与李剑等[11]研究的结果类似。我们考虑有以下几方面原因：①该批进入内科系统的实习医师为刚入院医师，临床经验不足；②尽管进行了岗前培训，但临床知识掌握不牢固；③有部分实习医师有考研的愿望，实习开始态度不端正。但经过半年的正规内科系统的培训后，Mini-CEX评量表的7项得分均有大幅度的提高。因此也说明，尽管实习医师底子薄，但只要认真、踏实的学习就会有提高。相比之下，临床型研究生在评量时间、反馈时间、满意度方面均较住院医师表现好。在第一次Mini-CEX评量中，尽管开始住院医师与临床型硕士研究生之间除了人文关怀，其他无明显差异。但经过半年内科系统训练后临床型研究生较住院医师在各个方面都有提高，可能与临床型研究生具有更好的自学能力，临床工作更认真有关。

该研究中，我们还发现，体格检查是所有受训医师的薄弱环节。住院医师、临床型研究生经过半年的内科训练后尽管评量分数有所提高，但并无显著性差

异，这与张晶[12]等的研究结果类似。规范和娴熟的体格检查技能应该是住院医师规范化培训前期工作的重点，而多次Mini-CEX评量可能是强化、提升学员体格检查技能的有效工具。

由此可见，Mini-CEX作为一个形成性的评估工具，临床教师透过Mini-CEX评估来观察受训医师在医疗照护上的优缺点，以协助受训医师了解自己的能力，找出学习与进步的方向。这个工具相当适合于在工作中对受训医师的实际临床表现进行评估。

[1]Norcini J J,Blank L L，Arnold G K，et al.The mini-CEX(clinical evaluation exercise):a preliminary investigation[J].Ann Int Med,1995,123(10):795-799

[2]周晓峰,刘庆鱼,陈鸿丽,等.Mini-CEX在医学生临床能力培养中的应用[J].中国现代医生,2015,53(7):115-117

[3]Hill F,Kendall K,Galbraith K,et al.Implenting the un- dergraduate mini-CEX:a tailored approach at Southamp- ton University[J].Med Edu,2009,43(4):326-334

[4]Kogan J R,Holmboe E S,Hauer K E.Tools for direct ob- servation and assessment of clinical skills of medical tra- inees:a systematic review[J].JAMA,2009(302):1316-1326

[5]曹伟.Mini-CEX与住院医师能力评估[J].中国卫生质量管理,2009,16(3):24-26

[6]边琪,宋彬,郭志勇,等.浅谈mini-CEX在住院医师规范化培训中的应用[J].中国高等医学教育,，6(6):100-102

[7]Balla F,Garwe T,Motghare P,et al.Evaluating Coding A- ccuracy in General Surgery Residents' Accreditation 2010 Council for Graduate Medical Education Procedural Case Logs[J].J Surg Edu,2016,73(6):59-63

[8]Association of American Medical College.The role of fac- ulty observation in assessing student's clinical skills[J].Contemp Issues Med Edu,1997(1):1-2

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[10]Holmboe E S,Huot S,Chung J,et al.Construct validity of the miniclinical evaluation exercise(miniCEX)[J].Ac- ad Med,2003,13(2):826-830

[11]李剑,高继明,吕珏.Mini-CEX在内科医生培养中的使用[J].中国高等教育,2011(9):71-72

[12]张晶,王蕾,涂明利,等.迷你临床演练评估在内科住院医师规范化培训临床能力测评中的应用[J].中华医学教育杂志,2013,33(5):765-766,780