高龄血液透析患者人工股骨头置换1例

孙重霄，薄通文

（1.青岛大学附属医院，山东青岛 266000；2.莒南县人民医院，山东莒南 276600）

慢性肾脏病患者钙磷代谢异常，继发甲状旁腺功能亢进，出现肾性骨病，导致骨折发生率增高。国外报道，血液透析患者骨折发生率比普通人群高4倍，其中髋部骨折发生率每年男性为7‰，女性为15‰[1-2]，严重影响患者的生存质量和长期成活率，加重经济负担。手术是治疗的有效方法，但血液透析患者内环境紊乱，合并多种并发症，手术风险较高。该院经治1例高龄血液透析患者行人工股骨头置换，经治疗后预后良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，83岁，因“摔倒致左髋部疼痛、活动受限1 h”于2016年5月14日收入院。患者1 h前在家中摔倒，当即感左髋部疼痛、不敢活动。于该院门诊行X线检查示“左股骨颈骨折”,为进一步诊治收入院。既往史：高血压病史30年。终末期肾病3年，血液透析1 次 ／2 d。

2 结果

入 院 查 体 ：T36.7℃ ，P68 次/min，R17 次/min，BP 220/100 mmHg左髋部肿胀，压痛，活动受限，腹股沟区压痛，股骨纵向叩击痛，患髋、膝关节微屈曲，足外旋45°，患肢缩短1 cm，患处远端各关节活动好，足背动脉搏动好。辅助检查：血常规RBC3.0×1012/L，Hb 96.0 g/L,HTC31.4%。生化钾5.53 mmol/L,钙2.75 mmol/L,磷 2.01 mmol/L，尿素 22.7 mmol/L,肌酐 705.2 umol/L白蛋白 36.6 g/L，甘油三酯 2.02 mmol/L,总胆固醇7.21 mmol/L。D-二聚体7.98 ug/L。入院诊断：左股骨颈骨折，慢性肾脏病（CKD5期，高血压病。组织心内科、肾内科、血液透析科及麻醉科等专业会诊，评估风险，充分做好术前准备：（1）控制血压、血脂，联合应用非洛地平、美托洛尔降压，维持在160／95 mmHg以下；阿托伐他汀降血脂。（2）血液透析，术前1 d行无肝素血液透析技术，减少术中出血量。2016年5月16日上午透析前化验结果：钾5.8 mmol/L,磷2.97 mmol/L，尿素32.1 mmol/L，肌酐 948.2 μmol/L，白蛋白 34.2 g/L。2016年5月16日下午无肝素血液透析后复查化验结果：钙 2.54 mmol/L，钾 3.8 mmol/L，磷 1.2 mmol/L，镁0.92 mmol/L，尿素 6.7 mmol/L，肌酐 291.8 μmol/L，白蛋白34.1 g/L。（3）术中麻醉药物应用受限，易引起苏醒延迟，考虑应用小剂量吸入性麻醉，持续检测麻醉过程。（4）应用骨水泥型人工股骨头假体，手术时间控制在30 min～1 h，减少手术时间及术中出血。于2016年5月17日上午在全身麻醉下行左侧人工股骨头置换术，手术取右侧卧位，常规股骨头后外侧入路，术后留置引流管。手术时间为60 min，术中出血量为200 mL，术中未输血。术后入ICU严密监护，术后第二天生化：钙 2.40 mmol/L，钾 5.8 mmol/L，尿素氮 19.5 mmol/L，肌酐634 μmol/L，行无肝素化血液透析后转入肾内科治疗。术后第5天下床在家属搀扶及助行器帮助下，下地行走。

3 讨论

3.1 手术治疗的必要性

股骨颈骨折愈合能力差，容易导致骨不连和股骨头坏死。非手术治疗大多采用皮牵引或骨牵引，长时间卧床易引起肺部感染、褥疮、泌尿系感染及诱发心脑血管疾病等并发症而引起死亡，对于血液透析患者其发生率更高。Beaubrun等[3]对血液透析患者骨折死亡率的分析显示腰椎、髋部及股骨骨折患者的死亡率远远高于其他部位骨折。另一项研究发现血液透析患者因髋部骨折采取保守治疗的均在1年内死亡，长期卧床出现感染等并发症是主要原因。因此若病情允许应积极手术治疗，促使患者早期离床活动，减少并发症，便于血液透析治疗，提高生活质量，降低死亡率。该患者高龄，基础疾病多，手术风险高，但骨折带来的痛苦及生活质量下降，促使患者及家属强烈要求手术。

3.2 术前准备及围手术期处理

血液透析患者多伴有电解质代谢紊乱、凝血功能异常、贫血、高血压病、心脑血管疾病等，手术风险明显高于普通患者。围手术期感染、血流动力学不稳定、心律失常及心功能不全、静脉血栓等各种并发症发生率较高。据统计心律失常、败血症是围手术期最常见的死亡原因[4]。围手术期多学科合作，尤其是相关肾内科、心血管科等联合干预至关重要，主要涉及透析方式、频次及抗凝药物的选择。有效的血液透析可降低电解质酸碱平衡紊乱、体内毒素水平，有学者[5]提出BUN＜20 mmol/L，CR＜445 μmol/L，血钾 4 mmol/L 左右为理想的手术水平。依据患者的生化指标变化调整术前透析频次。目前多数文献显示，术前1 d及术后1 d行无肝素血液透析，既保证体内代谢环境相对稳定，又可减少术中创面出血量。终末期肾病患者由于电解质代谢紊乱、代谢产物积聚、白蛋白下降等，易发生深静脉血栓；而下肢骨折围手术期深静脉血栓发生率较高，故血液透析患者股骨头置换术后应重点预防深静脉血栓形成。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐在人工股骨头置换术后应用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林、磺达肝癸钠或利伐沙班等。目前报道应用的多为低分子肝素，既能达到抗凝效果，无须监测凝血功能。该患者非透析日皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓，同时观察伤口出血及肢体肿胀情况，监测血红蛋白变化。

3.3 手术方式及假体选择：股骨颈骨折手术治疗方式包括关节置换和内固定手术

终末期肾病患者由于合并肾性骨病，内固定后有较高的不愈合率及股骨头坏死的风险，关节置换为首选[6]，可迅速缓解关节疼痛，促使早期下床活动，提高生活质量。也有认为无移位的骨折可尝试采用内固定，而移位骨折建议采用关节置换术。年龄轻、骨质质量好的倾向于选择全股骨头置换术，年龄大预期寿命短的、基础疾病较多的可选择股骨头置换术。根据固定方式的不同，人工股骨头可以分为骨水泥型和非骨水泥型股骨头，在人工股骨头置换中使用哪种假体还存在着一定的争议，鉴于血液透析患者存在肾性骨营养障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、蛋白异位沉积等，多数学者推荐骨水泥型股骨头置换。张庆文等[6]统计文献资料中血液透析患者共行关节置换124髋，其中采用骨水泥型假体80髋。史占军等[5]对17例血液透析患者，行生物型假体全股骨头置换术，术后随访1年未见假体脱位、假体周围骨折及明显假体松动下沉。因此有学者提出骨质条件尚可，采用生物型假体；骨质疏松明显，采用水泥型假体。该患者年龄大，骨质疏松明显，行全股骨头置换术手术时间长、创伤大、出血量多，故给予骨水泥型双动人工股骨头置换。

血液透析患者是发生骨折的高危人群，其手术风险、围手术期并发症的发生率较高，但保守治疗可增加患者的死亡率。若无手术绝对禁忌证，可采取多学科合作，术前全面、系统、正确地进行身体状态的评估，积极治疗基础疾病，使患者达到一个相对较好的状态进行手术；术后积极预防并发症的发生，使其安全度过围手术期。文献报告长期透析患者关节置换术后有较高的病死率及假体失败风险，认为与手术本身无关，通常与血液透析患者的本身合并疾病、术后并发症、生存时间等有关。因此，除积极做好围手术期处理外，术后长期需要相关内科专家团队协作治疗，以降低患者病死率。