改良早期预警评分、血糖值评分及两评分结合预测糖尿病急性并发症患者预后能力的对比研究

李晓燕　孟凡杰　段玉龙　蒋旭伟　陈民　都玉娜

河南省平顶山市第二人民医院 1护理部，2副院长，3医教部，4内分泌科（河南平顶山 467000）

糖尿病急性并发症患者病情急、病情变化快，能否得到及时、正确的处理，对于患者预后极其重要，而对患者病情的正确判断是及时给予治疗处理的前提和关键环节。SUBBE等［1］在2001年提出了改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS），其主要是通过对患者的收缩压、心率、呼吸频率、体温和神志情况进行测量和评定，该方法获取参数快速简单、对患者的预后预测评估准确性高，受到国外医学界的广泛认可［2-3］，是对危重病患者病情评估的一种简单、实用的评分系统，国内也已广泛应用在院前急救、ICU及CCU等［4-5］。但在糖尿病急性并发症患者中的应用较少报道，患者病情的危重程度可通过心率、血压、呼吸等生理指标和实验室检查指标来衡量，而血糖值是目前判断糖尿病患者病情的重要生化指标，也是临床上制定治疗方案的依据，因此，本研究创新性将血糖值进行赋值，与MEWS评分结合，建立新的联合评分系统，并对三种评分预测糖尿病急性并发症患者预后的能力进行对比，以探讨出最适合的病情评估预警评分方法，为医务人员及时采取救治干预提供参考依据，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年12月在某三级综合医院内分泌科住院的糖尿病伴急性并发症的患者为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥14岁［6-7］；（2）住院时间超过24 h；（3）符合糖尿病诊断标准，并伴有急性并发症。排除标准：（1）放弃治疗；（2）来院＜ 1 h 心跳、呼吸停止的患者；（3）自动出院的患者；（4）妊娠糖尿病患者。共纳入419例，其中男212例，女207例，平均（65.3±6.2）岁。其中糖尿病酮症酸中毒147例，高渗性非酮症昏迷102例，低血糖昏迷99例，乳酸酸中毒71例。本研究符合医学伦理学标准，取得研究对象知情同意，并经医院伦理委员会评估批准。

1.2方法以患者入院为观察起点，记录入院时首次的生命体征及血糖值，分别进行MEWS评分、血糖值评分、MEWS结合血糖值评分，追踪患者预后。以患者出院时死亡、存活情况为观察终点。以死亡为预测指标，对比三种评分预测患者预后的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、受试者操作曲线（receiveroperating cure，ROC）。评估工具和评价指标（1）三个评估工具：①MEWS评分：采用Subbe提出的改良早期预警评分方法［1］，总分0～14分，分值越高患者病情越重。②系统值评分：赋分在查阅文献［8］基础上，参考《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［9］中高血糖危象值及低血糖警戒值，经过函询5位内分泌科专家确定，赋分标准为：血糖3.9～7.2 mmol/L为0分；血糖7.3～11.1 mmol/L为1分；血糖2.9～3.8 mmol/L或11.2～13.9 mmol/L为2分；血糖≤2.8 mmol/L或≥14.0 mmol/L为3分，采用便携式床边快速血糖仪测量血糖值。③联合评分：在MEWS评分的基础上增加血糖值评分，共6项参数，总分0～17分，分值越高患者病情越重。见表1。（2）评价指标：①ROC［10］：反映危重症评分效能分辨度的指标，即评分方法区别一个患者可能死亡和存活的能力。ROC曲线下面积的取值是0.5～1.0，ROC曲线下面积＜0.7，表示分辨度较低；0.7～0.9，表示分辨度中等；＞0.9表示分辨度较高。②最佳截断值（Youden指数）通过敏感度和特异度结合综合评价分辨度，Youden指数=敏感度+特异度-1，其值在-1～1之间，越大越好，最大值为最佳截断点，此时分辨度最高。

1.3数据处理采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料使用进行描述，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，三种评分整体准确性用ROC曲线下面积衡量，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　MEWS联合血糖评分表Tab.1　Mews combined glucose scale

2　结果

2.1MEWS评分患者预后的预测效果及ROC曲线MEWS评分ROC曲线下面积AUCROC=0.875（95%CI：0.840，0.905），分辨度中等，见图1。以死亡为预测目标时，MEWS评分的最佳截断值为＞ 4分，Youden指数0.6403，敏感度为78.43%，特异度为85.60%，阳性预测值为43.01%，阴性预测值为96.63%。

2.2血糖值评分预测患者预后的预测效率及ROC曲线血糖值评分ROC曲线下面积AUCROC=0.681（95%CI：0.634，0.725），分辨度较低，见图2。以死亡为预测目标时，血糖值评分的最佳截断值为2分，Youden指数0.3631，敏感度为50.98%，特异度为85.33%，阳性预测值为73.4%，阴性预测值为67.5%。

图1　MEWS评分预测患者预后的ROC曲线Fig.1　MEWS score predicts ROC curve of patients′prognosis

图2　血糖值评分预测患者预后的ROC曲线Fig.2　Blood glucose curve prognostic score ROC

图3　两评分结合预测患者预后的ROC曲线Fig.3　Two score in predicting the prognosis of patients with ROC curve

2.3MEWS结合血糖值评分预测患者预后预测效果及ROC曲线两评分结合ROC曲线下面积AUCROC=0.982（95%CI：0.964，0.992），分辨度较高，见图3。以死亡为预测目标时，其最佳截断值为＞7分，Youden指数0.8977，敏感度为94.12%，特异度为95.65%，阳性预测值为75%，阴性预测值为99.15%。

3　讨论

糖尿病急性并发症患者病情进展快，有潜在的恶化风险，因此，在早期就能够识别患者危重的预警信号，对预警的危险因素进行密切监护和积极干预非常重要［11］，英国国家医疗服务系统在2001年将MEWS正式规定为医疗机构评估病情的一种方法［12］，此后在各国的急诊科病情评估和危险分层等方面得到广泛应用，可提高预警患者病情变化的灵敏度，能够及时发现潜在的危重患者［13-15］，但仍存在一些不令人满意的地方［16］，国外也有学者［17］指出MEWS不能预测急诊患者死亡风险及预后，尚需进一步论证在预测内科肿瘤患者病情恶化风险方面无鉴别价值［18］，认为可能由于地区与人种的不同引起了偏差［19］。为了提高MEWS评分的预测效能，有研究者对MEWS评分项目做了适当的调整补充，如增加血液乳酸水平［20］、血氧饱和度［21］、生化指标［22］等专科监测指标，这些研究结果均表明，联合评分在预测病情及预后方面与单纯MEWS评分比较差异有统计学意义，能更准确、更灵敏地反映患者危重程度。因此，本研究尝试在MEWS评分基础上，增加了血糖指标，用于预测糖尿病急性并发症患者预后，结果显示：单纯MEWS评分、血糖值评分、MEWS结合血糖值评分受试者操作特征曲线下面积分别为0.875，0.681，0.982，均＞0.50，说明三种评分均可预测患者预后，但血糖值评分的ROC曲线下面积＜0.7，表示分辨度较低；单纯MEWS评分ROC曲线下面积在0.7～0.9之间，表示分辨度中等，只有联合评分受试者操作特征曲线下面积在0.9以上，充分说明联合评分预测患者预后的分辨度最高。MEWS评分＞4分为最佳截断点，与国内孟新科≥9分［22］，杨家有≥3分［23］，朱远群＞3分［24］不相同，分析原因为研究对象不相同所致，因此，根据疾病种类在MEWS基础上进行改良，结合专科指标增加评分的适用性，本研究中MEWS评分的阳性预测值只有43.01%，远远低于联合评分的75%，血糖值是判断糖尿病患者的生化指标，显示血糖值预测预后的特异度为85.33%，但敏感度只有50.98%，低于MEWS评分（78.43%），更低于联合评分（94.12%），说明单用血糖预测预后的敏感度较差，从评分项目上来看，联合评分涵盖了MEWS评分和血糖值评分的所有参数，既有生理指标，又有专科实验室检查指标，同时研究结果也显示，联合评分的灵敏度（94.12%）、特异度（95.65%）、阴性预测值（99.15%）、阳性预测值（75.00%）均高于其他两种评分，进一步说明，联合评分是更可信、更全面、更适于临床应用的评分方法，其最佳截断值＞7分，提示当联合评分达到7分时，病人病情加重，死亡风险增加，对于及时发现患者潜在安全隐患，进一步采取措施具有警示意义。但本研究在入组患者的选择上，没有考虑原发疾病的影响，且为单中心研究，存在一定的局限性，尚需要进一步动态监测患者MEWS评分的变化及进行多中心的研究，以更好的反映患者病情危重度的变化趋势。

［1］SUBBE C P，KRUGER M，RUTHERFOURD P，et al.Vali⁃idation of a modified Early Warming Score in medical admis⁃sions［J］.QJM，2001，94（10）：521⁃526.

［2］GARCEA G，JACKSONB，PATTENDEN C J，et al.Early warning scores predice outcome in acute panceatitis［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（7）：1009⁃1015.

［3］JEROEN L，SUSANME M，SOPHIA E，et al.Identification of deter iorating patientson general wards；me a surement of vital parameters and potential effectivenessof the Modified Early Warning Score［J］.J Critial Care，2012（27）：424.

［4］汪正光，张牧城，谢立德，等.潜在危重病预警评分在多发性创伤患者病情变化中的预测价值［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：928⁃929.

［5］改良早期预警评分在急诊胸痛患者中的应用［J］.实用医学杂志，2016，32（2）：315⁃317.

［6］李莉，王淑琴，刘晓玲，等.改良早期预警评分在急诊患者病情定量评估中应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19（26）：3231⁃3232.

［7］PETRILLO⁃ALBARNO T，STOCKWELL J，LEONG K，et al.The use of a pediatric eaely warning score to assess stability of pediatric patients during transport［J］.Pediatric Emerg Care，2012，28（9）：878⁃882.

［8］潘慧敏，余丽，廖泗昌，等.改良早期预警评分联合血糖水平变化预测急诊患者危害程度和预后的研究［J］.中国实用乡村医生杂志，2014，21（13）：29⁃31.

［9］钱荣立.让中国糖尿病防治工作更上一层楼：兼评《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（1）：5⁃6.

［10］余松林.医学统计学［M］：北京：人民卫生出版社，2002：164⁃178.

［11］LIIJEHULTJ，CHIRSTENSENT.Early warning score predicts acute mortality in stroke patients［J］.Acta Neurol Scand，2016，133（4）：261⁃167.

［12］BUIST M D，MICHAEL D B，GAYE EM，et al.Effects of a medical emergecny teaw on Reduction of incidence of and mor⁃tality from unexpected cardiac arrests in Hospital：preliminary study［J］.BMJ，2002，3（24）：1⁃6.

［13］YOUNG RS，GOBEL BH，SCHUMACHER M，et al.Use of the modified early warling score and serum lactato to prevent cardiopulmonary arrest in hematology⁃oncology Patients：a quali⁃ty improvement study［J］.Am J Med Qual，2014，29（6）：530⁃537.

［14］DELGADO⁃HURTADO J J，BERGER A，BANSAL A B.Emer⁃gency department modified warning Score association with ad⁃mission，admission dispostion，mortality，and length of Stay［J］.J comm Hosp Int Med Perep，2016，6（2）：31456.

［15］FULLERTON J N，PRICE C L，SILVEY N E，et al.Is the Modified Early Warning Score（MEWS）superior to clinician judgement indetecting critical illness in the pre⁃hospital environ⁃ment［J］.Resuscitation，2012，83（5）：557⁃562.

［16］杨时鸿，郑杰超，仉玮，等.改良早期预警评分对急诊脓毒症患者的预测价值［J］.实用医学杂志，2015，31（1）：98⁃100.

［17］LE ONN HO，LIHH，NUR HS，et al.Poor perfomance of the modified early warling score for predicting mortality in cnitical⁃ly ill patients presenting to an energency department［J］.World J Emerg Med，20134（4）：273⁃277.

［18］COOKSLEY T，KTTLOWSKI E，HAJI⁃MICHAEL P，Effective⁃ness of modified early warling score in predicting outcomes in oncology patients［J］.QJM，2012，105（11）：1083⁃1088.

［19］WHEELER I，PRICE C，SITCH A，et al.Early warning scores generated in developed healthcare settings are not sufficient at predicting early mortality in Blantyre，Malawi：a prospective co⁃hort study［J］.PLoS One，2013，8（3）：e59830.

［20］CARMICHAEL H A，ROBERTSON E，AUSTIN J，et al.A new approach to scoring systems to improve identification of acute medical admissions that will require critical care［J］.Scott Med J，2011，56（4）：195⁃202.

［21］PERERA Y S，RANASINGHE P，ADIKARI A M，et al.The value of the modified early warning Score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admissions a prospective study［J］.Acute Med，2011，10（3）：126⁃132.

［22］孟新科，杨径，吴华雄，等.MEWS与APACHEⅡ评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中对比研究［J］.实用临床医药杂志，2005，9（8）：1⁃4.

［23］杨家有，李兵，阮海林，等.改良早期预警评分评估院前创伤患者病情及预后的价值［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（6）：581⁃584.

［24］朱远群，阮海林，杨春旭，等.MEWS评分在评估院前急性脑梗死患者病情及预后的应用研究［J］.重庆医学，2012，40（34）：3452⁃3454.